このページでは、勤務先の会社に対してパワハラの被害申告を行い、パワハラをやめるよう対策をとることを要請する申し入れ書のひな形（書式）を公開しています。
適宜、ワードなどの文書作成ソフトに打ち込んでご自由に利用してください（※なお、裁判所では全ての書類をＡ４で統一していますので、後日裁判を起こす可能性がある場合はＡ４用紙で作成すると後々何かと便利です）。
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会社に対してパワハラをやめさせるよう適切な対応を求める申し入れ書
〇〇株式会社
代表取締役 〇〇〇〇 殿
パワハラの被害申告およびパワハラの即時中止に関する申し入れ書
私は、貴社の〇〇部〇〇課に所属する□□□□（課長）から、平成〇年〇月ごろより下記にあげるパワハラ（パワーハラスメント）行為を常習的に受け続けております。
このパワハラ行為については、本年○月から再三にわたり□□□□の直属の上司である◇◇◇◇（部長）に改善策を講ずるよう求めてまいりましたが、未だに改善がみられません。
よって、直ちにパワハラ行為を止めさせるよう、また社内にてパワハラの再発防止策を講ずるよう申し入れます。
なお、労働契約法第5条の規定によって、使用者は労働契約に伴って労働者がその生命、身体等の安全を確保しつつ労働することができるよう必要な配慮をすることが労働契約上義務付けられていると考えられますので念のため申し添えます。
記
１ 勤務中些細なことで平手打ちや臀部への蹴りを受ける
２ 「早く辞めてしまえ」などといった社内メールを送信される
３ 他の社員に「あいつは仕事ができない」などと言いふらされる
４ その他のパワハラ行為
以上
〇年〇月〇日
〇〇県〇〇市〇〇町〇‐〇
（〇〇株式会社〇〇部〇〇課）〇〇 〇〇 ㊞
注）証拠として残しておくためにコピーを取ったうえで普通郵便ではなく内容証明郵便や特定記録郵便で送付すること。
※「なお書き」の部分は削除しても構いません。
なお、パワハラの判断基準やパワハラへの対処方法などについてはこちらのページをご覧ください。