このページでは、残業代が支払われない場合に、労働局に対して個別労働関係紛争の解決に関する援助を申し込む場合の申立書の記載例（ひな形・書式）を公開しています。
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残業代の未払い（不払い）に関して労働局に紛争解決の援助を求める申立書
〇〇労働局長 殿
個別労働関係紛争の解決に関する援助申立書
（個別労働関係紛争の解決の促進に関する法律第4条に基づく）
平成〇年〇月〇日
申立人（労働者）
〒 〇〇〇-〇〇〇〇
住所 神奈川県横浜市〇〇町〇番〇号
氏名 磯我志井子
電話番号 090-****-****
被申立人（事業主）
〒 〇〇〇-〇〇〇〇
所在地 東京都品川区〇〇町〇番〇号
名称 悪徳興業株式会社
代表者 古木津飼蔵
電話番号 03-****-****
１ 紛争解決の援助を求める事項
残業代（時間外労働の割増賃金）を支払うよう事業主に対する助言・指導を求める。
２ 援助を求める理由
被申立人は、健康食品の開発及び通信販売を行う従業員20名の株式会社であり、品川区の本社ビルに営業部がある他、荒川区に物流センターが設けられている。
申立人は、平成〇年〇月にテレホンオペレーターとして入社し、電話による注文受付業務のサービス員として勤務しているが、所定労働時間が午前９時から午後５時までと定められているところ、注文が急増したことを受け、上司の指示により本年○月ごろから毎日約２時間の時間外労働を行うようになった。
しかしながら被申立人は、「１日の残業時間は就業規則で１時間までと定められている。上司からの指示も１時間に限り残業を命じたものであり、それを超過する残業は会社の承諾を得ずしてなされたものであるからその超過した分の残業については割増賃金の支払はしない」として、各日１時間分の残業代しか支払わない。
このような被申立人の行為は、時間外労働における割増賃金の支払いを規定した労働基準法３７条に違反する。
３ 紛争の経過
申立人は直属の上司に対して時間外賃金の支払いを行うよう求め、また、平成〇年〇月〇日付の未払い残業代（時間外手当）請求書を被申立人に郵送する方法でその支払いを求めたが、現在に至るまで残業を行った各日につき１時間分の残業代しか支払われていない。
４ 添付資料
・タイムカードの写しの写し １通
・未払い残業代（時間外手当）請求書の写し １通
以上
※添付書類は必ず必要なものではありませんので、添付する書類がない場合は削除しても構いません。
※官公庁では全ての書類をＡ４で統一しているためプリントアウトはＡ４を利用すること。