このページでは、たとえば販売する牛肉にパン屑を混ぜてかさ上げするなど、勤務先の会社で販売する生鮮食品の名称が偽装（食品偽装）されている場合に、監督官庁に内部告発する場合の申出書の記載例（サンプル）を公開しています。
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勤務先の会社で販売している生鮮食品の名称が偽装されている場合（食品偽装がされている場合）に、監督官庁に内部告発する場合の申出書の記載例
申出書
平成〇年〇月〇日
広島県知事 殿 ← 注２
氏名 告発 次郎 ㊞
食品表示法第１２条第１項（又は第２項）の規定に基づき、下記のとおり、申し出ます。
記
一 申出人の氏名又は名称及び住所
氏名又は名称 告発 次郎
住所 広島県東広島市〇〇四丁目〇番〇号〇〇マンション〇号室
二 申出に係る食品の種類（又は酒類の品目）
牛肉
三 申出の理由
申出人は事業者の本社工場において精肉のパック詰め作業に従事するパート従業員であるが、同工場では工場長の指示により、国産牛肉のミンチ肉に食パンを混ぜたものを「国産牛肉ミンチ」と表示して販売している。
四 申出に係る食品（又は酒類）に係る食品関連事業者等の氏名又は名称及び住所
氏名又は名称 株式会社ブレッドミックス精肉
住所 広島市中区〇〇一丁目〇番〇号
五 申出に係る食品（又は酒類）の申出時における所在場所及び所有者の氏名又は名称
氏名又は名称 株式会社ブレッドミックス精肉 本社工場
住所 広島市中区〇〇一丁目〇番〇号
以上
注２：この記載例では「広島県内でのみ販売されている商品」という事例を想定していますので名宛人を「広島県知事」と記載していますが、消費者庁に提出する場合は「消費者庁長官」や「内閣総理大臣」と記載しても構いません（※詳細は後述の（２）を参照）。
【匿名で内部告発したい場合】
自分の氏名を申告せずに匿名で告発したい場合は上記の「氏名」の欄や「一 申出人の氏名又は名称及び住所」の欄を白紙のまま提出するか、「六 備考」の項目を追加して「本件申出をしたことが事業者に知れると勤務先で不当な扱いを受ける恐れがあるため事業者に対しては申出人の氏名を公表しないよう求める。」などと記載するなどしてください。
※ただし、匿名で内部告発する場合は監督官庁としてもその告発内容の信ぴょう性を確認できず単なる「情報提供」や「いたずら」などとしか判断しない可能性もありますので注意してください。また、仮にこのように記載したとしても監督官庁が確実に氏名を秘匿してくれるかは保証できませんのでご自身の判断で申出を行ってください。
申出書の記載要領
（１）申出書の様式
食品表示表に違反する場合の情報提供に使用する申出書のひな型は消費者庁のサイトからダウンロード（ＰＤＦ又はワード）することが出来ます。
（２）申出書の提出先
生鮮食品の原産地の表示義務などを規定する食品表示法は「内閣総理大臣」や「農林水産大臣」などが基本的な監督官庁となりますが、食品表示法の第15条でその権限が「都道府県知事」や「消費者庁長官」に委任されていますので、申出書の提出先（名宛人）は、その食品表示法に違反している商品が販売されている都道府県の「都道府県知事」や「消費者庁長官」であっても構いません。
消費者庁のサイトによると、食品表示法違反に関する情報提供の申出先は、その商品が特定の都道府県でのみ販売されているものについてはその「各都道府県」に、複数の都道府県で販売されているものについては「消費者庁総務課」に提出することになっているようです。
（※消費者庁総務課に申出書を提出する場合は上記の記載例（１）のように名宛人を「消費者庁長官 殿」と記載し、都道府県庁に提出する場合は上記の記載例（２）のように名宛人を「〇〇知事 殿」と記載します。）
なお、具体的な送付先の住所は消費者庁のこちらのページに掲載されています。
（３）申出の根拠
生鮮食品の名称の表示義務については食品表示法の第4条と第5条に規定されており、その具体的な表示方法は内閣府令となる食品表示基準の第18条で細かく定められています。
内閣総理大臣は、内閣府令で、食品及び食品関連事業者等の区分ごとに、次に掲げる事項のうち当該区分に属する食品を消費者が安全に摂取し、及び自主的かつ合理的に選択するために必要と認められる事項を内容とする販売の用に供する食品に関する表示の基準を定めなければならない。
一 名称（中略）その他食品関連事業者等が食品の販売をする際に表示されるべき事項
二（省略）
食品関連事業者等は、食品表示基準に従った表示がされていない食品の販売をしてはならない。
食品関連事業者が生鮮食品（省略）を販売する際（省略）には、次の表の上欄に掲げる表示事項が同表の下欄に定める表示の方法に従い表示されなければならない。
名 称 その内容を表す一般的な名称を表示する。（以下省略）
原産地 （省略）
そして、この食品表示法で義務付けられた表示が適正でないため一般消費者の利益が害されていると認められる場合は、誰でもその違反している事実を内閣総理大臣（又は農林水産大臣）に申し出て適切な措置を取るよう求めることが出来ることも食品表示法の第12条で認められています。
この点、上記の記載例のように、国産牛肉に食パンを混入させて「牛肉」として出荷販売している行為も、食品表示法で定められた生鮮食品の「名称」の表示義務に違反して一般消費者の利益が害されていると認められますから、上記のような申告書を提出することにより消費者庁長官や都道府県知事（※前述したように内閣総理大臣から権限が委任されています）に対して適切な措置を取るよう求めることが出来るものと考えられます。
なお、食品表示法第12条では「何人も」と規定されていますので、正社員だけでなくパートや派遣社員であっても（又はお客であっても）申出することに差し支えありません。
（４）名称を偽装した場合の罰則等
なお、食品表示法で義務付けられた生鮮食品の名称の表示について食品表示基準に従った表示がなされていない場合、その食品を販売した事業者は行政指導（指示）や食品の回収、業務停止などの行政処分が命じられたり（食品表示法第6条8項）、２年以下の懲役もしくは200万円以下の罰金に処せられる場合があります（食品表示法第17条及び18条）。
（５）内部告発を行う場合の注意点
なお、内部告発をする際の注意点などについては『内部告発（公益通報）の正しい方法と順序』のページを参考にしてください。