このページでは、産前休業（産休）の取得を会社が認めない場合に、労働局に対して個別労働関係紛争の解決に関する援助を申し込む場合の申立書の記載例（ひな形・書式）を公開しています。
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産前休業（産休）に関する労働局への紛争解決援助の申立書
〇〇労働局長 殿
個別労働関係紛争の解決に関する援助申立書
（個別労働関係紛争の解決の促進に関する法律第4条に基づく）
平成〇年〇月〇日
申立人（労働者）
〒 〇〇〇-〇〇〇〇
住所 神奈川県横浜市〇〇町〇番〇号
氏名 妊娠下子
電話番号 090-****-****
被申立人（事業主）
〒 〇〇〇-〇〇〇〇
所在地 東京都品川区〇〇町〇番〇号
名称 悪徳興業株式会社
代表者 古木津飼蔵
電話番号 03-****-****
１ 紛争解決の援助を求める事項
産前休暇（産休）を認めるよう事業主に対する助言・指導を求める。
２ 援助を求める理由
被申立人は、健康食品の開発及び通信販売を行う従業員20名の株式会社であり、品川区の本社ビルに営業部がある他、荒川区に物流センターが設けられている。申立人は、平成〇年〇月にテレホンオペレーターとして入社し、電話による注文受付業務のサービス員として勤務しているが、昨年〇月に妊娠していることが判明し、医師から今年の〇月〇日ごろが出産予定日になるだろうと言われたことから、出産と出産準備のため出産予定日の約５週間前にあたる平成〇年〇月〇日から出産予定日まで３５日間の産前休暇の取得を申請した。しかし、被申立人は「長期間の産前休暇を与えた前例はないから君にだけ許可すると他の社員との間に不公平感が生じる。出産前２週間程度なら産休を与えこともできるが、それ以上の休暇は認められない」として２週間だけしか産前休暇を認めようとしない。このような被申立人の対応は、「６週間以内に出産する予定の女性が休業を請求した場合においては、その者を就業させてはならない」と規定された労働基準法第65条1項に違反する。
３ 紛争の経過
申立人は被申立人から産前期間を２週間とする通知書を受け取った後も〇月〇日及び同月〇日に、直属の上司である〇〇に対して、被申立人が２週間以上（本件では３５日間）の産前休業を与えないのは労働基準法に違反する旨説明し理解を求めたが受け入れられなかった。また同月〇日付で被申立人の代表者を名宛人として「産前休業の取得を求める申入書」を送付したが、その後現在に至るまで2週間を超える期間の産前休業は承認されていない。
４ 添付資料
・産前休業の期間を２週間と決定した通知書の写し １通
・産前休業の取得を求める申入書の写し １通
以上
※添付書類は必ず必要なものではありませんので、添付する書類がない場合は削除しても構いません。
※官公庁では全ての書類をＡ４で統一しているためプリントアウトはＡ４を利用すること。