このページでは、産前休暇の取得が認められない場合に、労働基準監督署に対して違法行為の是正申告を行う場合の申告書のひな形（文例）を公開しています。
適宜、ワードなどの文書作成ソフトに打ち込んでご自由に利用してください。
コピペ（コピーアンドペースト）しても構いませんが、著作権を放棄するわけではありませんので無断転載や配布などは禁止します。
なお、この書式例（ひな形例）は当サイト管理人が個人的な見解で作成したものですので、この書式例（ひな形例）を使用して生じる一切の損害につき当サイトの管理人は責任を負いませんのでご了承のうえご使用ください。
産前休暇が認められないことに関する労働基準監督署への違反申告書の記載例
〇〇労働基準監督署長 殿
労働基準法違反に関する申告書
平成〇年〇月〇日
申告者
〒 〇〇〇-〇〇〇〇
住所 神奈川県横浜市〇〇町〇番〇号
氏名 妊娠下子
電話番号 090-****-****
違反者
〒 〇〇〇-〇〇〇〇
所在地 東京都品川区〇〇町〇番〇号
名称 悪徳興業株式会社
代表者 悪徳次郎
電話番号 03-****-****
労働基準法104条1項に基づき、下記のとおり労働基準法に違反する事実の申告を行います。
記
１ 当事者
違反者は健康食品の開発及び通信販売を行う従業員20名の株式会社であり、品川区の本社ビルに営業部がある他、荒川区に物流センターが設けられている。
申告者は、平成〇年〇月にテレホンオペレーターとして入社し、電話による注文受付業務のサービス員として勤務している。
２ 労働基準法に違反する事実
申告者は昨年〇月に妊娠していることが判明し、医師から今年の〇月〇日ごろが出産予定日になるだろうと言われている。申告者は出産と出産準備のため出産予定日の約５週間前にあたる平成〇年〇月〇日から出産予定日まで３５日間の産前休暇の取得を申請したが、「長期間の産前休暇を与えた前例はないから君にだけ許可すると他の社員との間に不公平感が生じる。出産前２週間程度なら産休を与えこともできるが、それ以上の休暇は認められない」として２週間だけしか産前休暇を認めようとしない。
３ 是正措置の申立
違反者の行為は、労働基準法65条1項に違反する。よって、速やかに調査を行うとともに是正措置をとられるよう求める。
４ 添付資料
産前休暇を２週間だけ認めた辞令書の写し １通
産前休暇を与えるよう会社に対して申し入れした通知書の写し １通
５ 備考
本件申告をしたことが違反者に知れると勤務先で不当な扱いを受ける恐れがあるため、違反者に対しては申告者の氏名を公表しないよう求める。
以上
※１「当事者」の欄
当事者の欄は、会社やご自身の会社の業務に合わせて適宜書き直してください。
なお、匿名で申告したい場合は申告者の欄は空欄のまま提出しても構いません。
※２「労働基準法に違反する事実」の欄
労働基準法に違反する事実の欄は、会社の違反する事実に応じて適宜書き換えてください（たとえば、産後休暇（育児休業）を与えてくれない場合は「産前休暇」を「産後休暇」に書き換えるなど）
また、会社と交渉した経緯などがあればそれも記載しておいた方が良いでしょう（ただし、会社への愚痴などをだらだらと長く書くのは禁物。あくまでも簡潔に記載すること）。
※３「是正措置の申立」の欄
是正措置の申立の欄には、会社の行為が労働基準法の何条（何項）に違反するのかを記載します。
この事例では、2週間以上の産前休暇をしないことが問題となっていますので、「６週間以内に出産する予定の女性が休業を請求した場合においては、その者を就業させてはならない」と規定された労働基準法第65条1項に違反するということになりますので「労働基準法65条1項に違反する」という文章になっています。
労働基準監督署に対する違法行為の是正申告は、会社が労働基準法という法律の条文に違反していることが前提となりますので、どの条文に違反するか分からない場合は、いったん弁護士などの法律専門家に相談した方がいいかもしれません。
※４「添付書類」の欄
添付書類の欄には、労働基準法違反の事実を証明するようなものを記載します。
添付書類なので、当然ながらこの欄に記載した書面についてはこの申告書と合わせて提出（添付）しなければなりません。
上記の文例では、産前休暇を２週間のみ認めた通知書（辞令書）と、会社に対して３５日間の産前休暇を与えるよう申し入れたと申入書（通知書※ひな形はこちらのページに掲載しています→育児休業（産前・産後休暇）を求める申入書【ひな形・書式】）の写しを添付することにしてみました。
なお、添付書類として提出する文書の「原本」は裁判になった際に使用する可能性がありますので、労働基準監督署に対しては原本ではなく「写し（コピー機で複写したもの）」を提出するようにした方が良いでしょう。
※５「備考」の欄
労働基準監督署への違法行為の是正申告は、労働基準監督署には氏名を明らかにしつつ会社には匿名にして申告することも可能です。
是正申告したことを会社に知られても構わない場合は備考の欄は削除しても構いません。
なお、このページに掲載した申告書の詳しい説明については『「育児休業はとれない」と言われたら？』のページでご確認ください。