このページでは、休妊娠したものの通常どおりの職務に従事することが可能であるにもかかわらず会社から不当に休職を命じられた場合に、その休職命令の撤回を求めるため労働局に紛争解決援助の申立をする場合の申立書の記載例（ひな形・書式）を公開しています。
適宜、ワードなど文書作成ソフトを利用して自由に複製してもかまいませんが、著作権を放棄するわけではありませんので無断転載や配布などは禁止します。
なお、この記載例（ひな形・書式）は当サイト管理人が個人的な見解で作成したものです。
この記載例（ひな形・書式）を使用して生じる一切の損害につき当サイトの管理人は責任を負いませんのでご了承のうえご使用ください。
通常どおり就労することに支障がないにもかかわらず妊娠したことを理由に休職を命じられた場合に、その休職命令の撤回を求めるため労働局に紛争解決援助の申立を行う場合の申立書の記載例
〇〇労働局長 殿
個別労働関係紛争の解決に関する援助申立書
（雇用の分野における男女の均等な機会及び待遇の確保等に関する法律第17条に基づく）
平成〇年〇月〇日
申立人（労働者）
〒 〇〇〇-〇〇〇〇
住所 大阪市阿倍野区〇〇三丁目〇番〇号〇〇マンション〇号室
氏名 宇美益代
電話番号 080-****-****
被申立人（事業主）
〒 〇〇〇-〇〇〇〇
所在地 大阪市北区〇〇六丁目〇番〇号
名称 株式会社マタニティー・ノーワーキング
代表者 安益三
電話番号 06-****-****
１ 紛争解決の援助を求める事項
休職命令を撤回するよう事業主に対する助言・指導を求める。
２ 援助を求める理由
被申立人は、柿の種のあられとピーナッツの個数を自動的に計算するスマートフォン向けアプリ「柿の種チェッカー」を開発及び配信する従業員７７名の株式会社である。
申立人は、平成〇年〇月にプログラマーとして入社し、本社営業所においてアプリケーション開発業務に従事しているが、平成○年○月ごろ、妊娠したことが判明したことから上司にその旨の報告を行ったところ、その数日後の〇月下旬、申告者は会議室に呼び出され、違反者の幹部数人から「妊娠した場合は健康上の心配もあるから、明日から出産後半年が経過するまでの期間について産前産後の休職をとるように」と告知されて休職を命じられた。
しかしながら、労働基準法第65条で産前産後の就労が禁止されている期間を除き、妊娠した女性労働者が希望する場合にはこれを就労させることは問題ないはずであり、仮に労働契約法第5条や労働安全衛生法第3条第1項などの規定に基づいて使用者に労働者の身体・健康等への安全配慮義務が生じるとしても、その妊娠した女性労働者を休職させなければならない合理的な存在がない限り、その休職命令は権利の濫用として無効になると考えるべきである（労働契約法第3条4項ないし5項、民法第1条2項ないし3項）。
この点、当該休職命令を受けた当時、申立人が妊娠した事実はあるものの従来の職務を遂行するのに何ら支障はなかったから、被申立人が申立人が妊娠したことのみをもって休職を命じなければならない合理的な理由は存在しなかったといえる。
したがって、申立人が被申立人から妊娠したことのみを理由として命じられた休職に法律上の根拠はないから、その休職命令は権利の濫用を禁止した労働契約法第3条4項ないし5項または民法第1条2項ないし3項に違反するものであるといえる。
３ 紛争の経過
申立人は平成○年○月ごろ、妊娠したことが判明したことから上司の〇〇にその旨報告をしたが、その数日後の〇月下旬に会議室に呼び出され、違反者の幹部数人から「妊娠した場合は健康上の心配もあるから、明日から出産後半年が経過するまでの期間について産前産後の休職をとるように」と告知されて休職を命じられた。
この休職命令に対して申立人は妊娠したものの職務に従事することについて特段の支障がなかったことから出産予定日の〇月ごろまで出社したい旨申し入れたが「会議で決まったことだから」と回答するのみで一切聞き入れられることはなく、事実上強制的に休職を命じられた。
そのため申立人は平成○年○月○日付の「休職命令の無効および撤回を求める申入書」を作成して被申立人に送付したが、現在に至るまで当該休職命令は撤回されていない。
４ 添付資料
・休職を命じた辞令書の写し １通
・休職命令の無効および撤回を求める申入書の写し １通
以上
※官公庁ではすべての書類をＡ４で統一していますので、Ａ４用紙でプリントアウトするようにしてください。
※「援助を求める理由」の欄について
援助を求める理由の欄には、会社側がどのような法律違反行為を起こしていて、どのような解決方法を求めているのか、といったことを記載します。
上記の事例では、妊娠した労働者についてはその母体と子を保護する必要性から労働基準法第65条で産前産後の一定期間就労させることに制限がなされていますが、妊娠した女性労働者が就労することを望んでいる場合には労働基準法第65条に抵触しない範囲で休職を認めるべきであって、合理的な理由がないの休職を命令することは権利の濫用を禁止する「労働契約法第3条4項ないし5項」や「民法第1条2項ないし3項」に違反するという文章にしています。
なお労働基準法第65条に抵触しない場合であっても、労働契約法第5条や労働安全衛生法第3条第1項などの規定に基づいて使用者に労働者の身体・健康等への安全配慮義務が生じる場合がありますが、上記の事例では妊娠した女性労働者が就労に支障がないと認識し就労することを望んでいますから、その女性労働者の身体・健康等への安全が脅かされる恐れもないと考えられますので、その点を考慮しても会社側の旧章句命令は違法であるということも文中に差し入れています。
なお、この妊娠を理由に不当な休職を命じられる問題についてはこちらのページで詳細に解説していますので参考にしてください。
※「紛争の経緯」の欄について
紛争の経緯の欄には、会社との間に発生した紛争がどのようなきっかけで発生し、会社とどのような交渉を行ってきたのか、ということを記載します。
上記の事例では、妊娠したことを上司に報告したところ、会社幹部から会議室に呼び出されて休職を命じられたこと、それに抗議したが相手にされなかったこと、その後書面で休職命令の撤回を求めたが現在に至るまで撤回されていないことなどを時系列で簡単に記載しています。
※「添付書類」の欄について
添付書類の欄には、会社との間で発生している紛争の内容を証明するような資料があれば、その資料を記載します。
上記の事例では、「会社から休職命令を受けたこと」を明らかにするために「休職命令を命じた辞令書」の写しを、「会社に対して休職の撤回を求めたこと」を明らかとするために「休職命令の無効および撤回を求める申入書」の写しを添付することにしています。
ちなみに、「休職命令の撤回を求める申入書」の記載例についてはこちらのページに掲載していますので参考にしてください。
なお、裁判所における裁判と異なり、労働局への紛争解決援助の申立に証拠書類の添付は必須ではありませんので、紛争の事実を証明できるような文書や電子データ（画像や音声・画像記録など）がない場合には添付書類の項には「特になし」と記載して申立てをしても構いません。
（※「写し」を添付するのは後で裁判などに発展した際に「原本」を使用することがあるからです。労働局への申立に証拠の原本は特に必要ありませんから、提出する書類（又はデータ）のコピーを取って、そのコピー（写し）を提出する方が無難です。）
様式について
労働局に対する援助の申立書に定型の様式は設けられておらず、各都道府県の労働局によってその様式が異なっているようです。
上記の様式で提出しても問題ないと思いますが、たとえば東京労働局で使用されている申立書の様式は東京労働局のサイトからダウンロード（Word）できますので、その様式を使用して提出するのもいいのではないかと思います（東京労働局で使用されている様式を他の労働局で使用しても受け付けてもらえると思います）。
もっとも、実際に労働局に対して援助の申立書を提出する場合は、申し立てを行う労働局に事前連絡や相談を行う場合が多いと思いますので、その相談する際に労働局で申立書のひな形をもらうなどした方が良いでしょう。