このページでは、暴行や脅迫等精神または身体の自由を不当に拘束する手段を用いて内定の辞退を拒否されている場合（内定を辞退させてくれない場合）に、労働基準監督署に対して違法行為の是正申告を行う場合の申告書の記載例（ひな形・文例）を公開しています。
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暴行や脅迫等によって内定の辞退を妨害されている場合の労働基準監督署に対する違法行為の是正申告書の記載例
〇〇労働基準監督署長 殿
労働基準法違反に関する申告書
平成〇年〇月〇日
申告者
〒 〇〇〇-〇〇〇〇
住所 神奈川県横浜市保土ヶ谷区〇〇町〇番〇号
氏名 美々林太郎
電話番号 090-****-****
違反者
〒 〇〇〇-〇〇〇〇
所在地 東京都渋谷区〇〇町〇番〇号
名称 株式会社コワモティー・クリエイティブ
代表者 滑太良鑑三
電話番号 03-****-****
労働基準法104条1項に基づき、下記のとおり労働基準法に違反する事実を申告いたします。
記
１ 当事者
違反者は家庭用防犯システムの販売代理業を営む従業員８９３名の株式会社であり、渋谷区に本社があるほか全国８つの府県に支店を設置して、一般家庭への防犯システムの営業およびシステムのメンテナンスを行っている。
申告者は、平成〇年〇月に違反者の行った新卒採用の求人に応募し、同年○月に内定を受けたため、平成○年４月から違反者に営業職として入社することが予定されていた。
２ 労働基準法に違反する事実
申告者は違反者から内定を受けた数週間後の平成○年○月○日、インターネット上の掲示板で違反者の会社がブラック企業であるというような書き込みがあるのを見つけたことから違反者の評判を調べるようになり、他のブログに記載された違反者の会社におけるパワハラやモラハラの実態や、動画共有サイトにアップロードされた違反者の従業員が同僚や部下にいじめや暴行を加える様子を撮影した動画を見たことにより、違反者がいわゆるブラック企業であると認識するようになった。
そのため違反者は、違反者の会社に就職することに危険を感じたため、平成○年○月○日付の「内定辞退通知書」を作成し、違反者に普通郵便で送付した。
これに対し違反者は、本社人事部の○○を申告者の自宅アパートに派遣させ、「今さら入社できないとはどういうことだ」「他の求人者に断りの連絡入れたんだからお前が内定辞退するなら損害賠償するぞ」などと脅迫し、郵送した内定辞退通知書を差し戻された。
申告者は同年○月○日に、再度内定辞退通知書を作成し、同日付の内容証明郵便で違反者に再度送付したが、違反者は同年◇月◇日、人事部の○○その他２名の人事部職員を申告者の自宅アパートに赴かせ、「この前内定の辞退を取り消すって言っただろ」「俺たちのことなめてんのか」「今度こんな事したらただじゃおかねーぞ」などと脅し、再び送付した内定辞退通知書を差し戻された。なお、この際人事部の○○と他１名の人事部職員は、胸元のボタンを4か所外すことによって胸元に彫られた入れ墨を見せるなどして申告者を威圧している。
３ 是正措置の申立
違反者の行為は、労働基準法５条に違反する。よって、速やかに調査を行うとともに是正措置をとられるよう求める。
４ 添付資料
・内容証明郵便で送付した内定辞退通知書の写し １通
・◇月◇日に違反者従業員から脅迫を受けた際の音声記録 CDRAM１枚
５ 備考
本件申告をしたことが違反者に知れると違反者からさらなる暴行・脅迫や嫌がらせを受ける恐れがあるため、違反者に対しては申告者の氏名を公表しないよう求める。
以上
※「当事者」の欄
当事者の欄は、会社やご自身の会社の業務に合わせて適宜書き直してください。
なお、匿名で申告したい場合は申告者の欄は空欄のまま提出しても構いません。
※「労働基準法に違反する事実」の欄
労働基準法に違反する事実の欄には、会社が労働基準法に違反する行為を行っている状況を記載します。
上記の記載例では、内定を出した会社が内定者に対して脅迫している状況をある程度詳細に記載することによって、会社が脅迫によって内定者の意思を抑圧して自社で働かせようとしている状況を表現する文章にしています。
※「是正措置の申立」の欄
是正措置の申立の欄には、会社の行為が労働基準法の何条（何項）に違反するのかを記載します。
この事例では、暴行や脅迫を用いて内定の辞退を妨害する行為が、「内定者（労働者）の意思に反して労働を強制した」ということになると考えられるため、労働基準法の第５条に違反するという文章になっています。
【労働基準法第５条】
使用者は、暴行、脅迫、監禁その他精神又は身体の自由を不当に拘束する手段によって、労働者の意思に反して労働を強制してはならない。
なお、労働基準監督署に対する違法行為の是正申告は会社が労働基準法の”何条”に違反しているかが前提となりますので、どの条文に違反するか分からない場合は労働基準監督署に相談に行って聞いてみるか、事前に弁護士などの法律専門家に相談する方が良いかもしれません。
※「添付書類」の欄
添付書類の欄には、労働基準法違反の事実を明らかとするようなものがあれば、その書類の名称などを記載します。
添付する書類が特にない場合は記載しなくても構いませんが、記載した書面等については必ずこの申告書と合わせて提出（添付）しなければなりませんので注意してください。
なお、上記の文例では、内定を辞退する意思表示をしたということを明らかにするために内容証明郵便で郵送した内定辞退通知書のコピー（写し）を、また、暴行や脅迫によって内定の辞退を妨害する行為があったということを証明するために、◇月◇日に自宅に赴いた会社の従業員から脅迫を受けた際の会話を録音していたという設定で、その音声記録を記録したCDRAMを添付するという形にしています。
なお、添付書類として提出する文書の「原本」は裁判になった際に使用する可能性がありますので、労働基準監督署に対しては原本ではなく「写し（コピー機で複写したもの）」を提出するようにした方が良いでしょう。
※「備考」の欄
労働基準監督署への違法行為の是正申告は、労働基準監督署には氏名を明らかにしつつも会社には匿名にして申告することも可能です。
自分が労働基準監督署に違法行為の是正申告したことを会社側に知られても構わない場合は、「５」の「備考」の欄を削除しても構いません。
なお、この内定を辞退させてくれない問題についての詳細は『内定を辞退させてくれないときの対処法』のページでご確認ください。