このページでは、退職する際に、勤務期間中に会社が支払った資格や免許の取得費用の返還（支払い）請求を受けている場合に、労働基準監督署に対して違法行為の是正申告を行う場合の申告書の記載例（ひな形・文例）を公開しています。
適宜、ワードなど文書作成ソフトを利用して自由に複製してもかまいませんが、著作権を放棄するわけではありませんので無断転載や配布などは禁止します。
なお、この記載例（書式・ひな形例）は当サイト管理人が個人的な見解で作成したものです。
この記載例（書式・ひな形例）を使用して生じる一切の損害につき当サイトの管理人は責任を負いませんのでご了承のうえご使用ください。
退職する際に免許（資格）の取得費用を請求された場合の労働基準監督署への違法行為の是正申告書の記載例
〇〇労働基準監督署長 殿
労働基準法違反に関する申告書
平成〇年〇月〇日
申告者
〒 〇〇〇-〇〇〇〇
住所 神奈川県横浜市旭区〇〇町〇番〇号
氏名 面許鳥泰造
電話番号 090-****-****
違反者
〒 〇〇〇-〇〇〇〇
所在地 東京都八王子市〇〇町〇番〇号
名称 株式会社トラセル運輸
代表者 金加江瀬太郎
電話番号 03-****-****
労働基準法104条1項に基づき、下記のとおり労働基準法に違反する事実を申告いたします。
記
１ 当事者
違反者は、大型トラックによる運送業を営む従業員４６名の株式会社であり、八王子市の本社営業所に営業部がある他、荒川区に物流センターが設けられている。
申告者は、平成〇年〇月にトラック運転手として入社し、１０ｔトラックの長距離ドライバーとして勤務している。
２ 労働基準法に違反する事実
申告者は平成○年○月に違反者の会社に入社する際、大型車の運転免許を所有していなかったことから、違反者が実施していた社内免許取得制度を利用し違反者が費用を全額負担する形で大型自動車の運転免許を取得した。
申告者は平成○年○月、家庭の事情から違反者を退職することになったが、入社時に「入社後３年以内に退職する場合には免許取得費用を全額返還する」という誓約書に署名していることを理由に違反者から大型自動車の免許取得費用の返還を求められている。
３ 是正措置の申立
違反者の行為は、労働基準法１６条に違反する。よって、速やかに調査を行うとともに是正措置をとられるよう求める。
４ 添付資料
・違反者の社内免許取得制度が記載されている求人票の写し １通
・３年以内に退職する場合は免許取得費用を返還する旨の誓約書の写し １通
以上
※免許ではなく資格取得費用の返還を求められている場合も上記記載例と同様に記載すればよいので、「免許」を「資格」と書き換えて作成してください。
※官公庁ではすべての書類をＡ４で統一していますので、将来的に裁判になる可能性がある場合にはＡ４用紙でプリントアウトするようにしてください。
※「当事者」の欄
当事者の欄は、会社やご自身の会社の業務に合わせて適宜書き直してください。
なお、匿名で申告したい場合は申告者の欄は空欄のまま提出しても構いません。
※「是正措置の申立」の欄
是正措置の申立の欄には、会社の行為が労働基準法の何条（何項）に違反するのかを記載します。
この事例では、免許取得費用の返還が問題となっており、「３年以内に退職する場合は免許取得費用を返還する」旨の誓約が「労働契約の不履行について違約金を定め」たことにあたると考えられるため、労働基準法の第１６条に違反するという文章になっています。
【労働基準法第１６条】
使用者は、労働契約の不履行について違約金を定め、又は損害賠償額を予定する契約をしてはならない。
なお、労働基準監督署に対する違法行為の是正申告は会社が労働基準法の何条に違反しているかが前提となりますので、どの条文に違反するか分からない場合は労働基準監督署に相談に行って聞いてみるか、事前に弁護士などの法律専門家に相談する方が良いかもしれません。
※「添付書類」の欄
添付書類の欄には、労働基準法違反の事実を証明するようなものを記載しますが、記載した書面については必ずこの申告書と合わせて提出（添付）しなければなりませんので注意してください。
なお、上記の文例では、「社内免許取得制度」があったことを証明するために入社時の求人票のコピーを、また、「３年以内に退職する場合は免許取得費用を返還すること」を誓約したことを証明するために誓約書のコピーを添付するという形にしています。
なお、添付書類として提出する文書の「原本」は裁判になった際に使用する可能性がありますので、労働基準監督署に対しては原本ではなく「写し（コピー機で複写したもの）」を提出するようにした方が良いでしょう。
※違法申告したことを会社に知られたくない場合
労働基準監督署への違法行為の是正申告は、労働基準監督署には氏名を明らかにしつつも会社には匿名にして申告することも可能です。
監督署と会社双方に対して自分の名前を知られたくない場合には「１」の「当事者」の「申告者」の欄を空欄にして提出すればよいですが、監督署には名前を告知しても構わない場合には、「１．当事者」の「申告者」の欄に名前を記入したうえで申告書の末尾に「５．備考」という項目を追加して
「本件申告をしたことが違反者に知れると勤務先で不当な扱いを受ける恐れがあるため、違反者に対しては申告者の氏名を公表しないよう求める。」
という文章を挿入してください。
是正申告したことを会社に知られても構わない場合は、上記の記載例のように備考の欄を削除しても構いません。
なお、この免許（資格）取得費用の返還に関する労働基準監督署への違法行為の是正申告手続きの詳細については『退職時に資格や免許の取得費用を請求された場合の対処法』のページでご確認ください。