このページでは、会社が給料（給与・賃金）支払わない場合に、労働基準監督署に対して違法行為の是正申告を行う場合の申告書の記載例（ひな形・文例）を公開しています。
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賃金（給与）の未払いに関する労働基準監督署への違法行為の是正申告書の記載例
〇〇労働基準監督署長 殿
労働基準法違反に関する申告書
平成〇年〇月〇日
申告者
〒 〇〇〇-〇〇〇〇
住所 神奈川県横浜市青葉区〇〇町〇番〇号
氏名 原井玉枝
電話番号 090-****-****
違反者
〒 〇〇〇-〇〇〇〇
所在地 東京都品川区〇〇町〇番〇号
名称 株式会社ハラワンコミュニケーションズ
代表者 原和奈伊代
電話番号 03-****-****
労働基準法104条1項に基づき、下記のとおり労働基準法に違反する事実を申告いたします。
記
１ 当事者
違反者は高齢者向け交際支援のウェブサイトを企画・運営する従業員20名の株式会社であり、品川区の本社ビルでシステムの開発及び運営を行っている。
申告者は、平成〇年〇月にウェブサイト構築プログラマーとして入社し、違反者の運営するウェブサイトの管理や新規ウェブサイトの開発業務を主な職務として勤務している。
２ 労働基準法に違反する事実
申告者は、月給25万円、給与の支払いは月末締めの翌月末払いという労働条件のもと違反者に入社したが、平成○年○月末日支払い分以降、賃金が全く支払われていない。
３ 是正措置の申立
違反者の行為は、労働基準法２４条に違反する。よって、速やかに調査を行うとともに是正措置をとられるよう求める。
４ 添付資料
・出退勤記録のデータをプリントアウトしたもの １通
・労働契約書（雇用契約書）の写し １通
５ 備考
本件申告をしたことが違反者に知れると勤務先で不当な扱いを受ける恐れがあるため、違反者に対しては申告者の氏名を公表しないよう求める。
以上
※「当事者」の欄
当事者の欄は、会社やご自身の会社の業務に合わせて適宜書き直してください。
なお、匿名で申告したい場合は申告者の欄は空欄のまま提出しても構いません。
※「是正措置の申立」の欄
是正措置の申立の欄には、会社の行為が労働基準法の何条（何項）に違反するのかを記載します。
この事例では、賃金の未払いが問題となっており、賃金の支払い規定が定められている労働基準法の第２４条に違反することになりますので「労働基準法２４条に違反する」という文章になっています。
労働基準監督署に対する違法行為の是正申告は会社が労働基準法の何条に違反しているかが前提となりますので、どの条文に違反するか分からない場合は労働基準監督署に相談に行って聞いてみるか、事前に弁護士などの法律専門家に相談する方がいいかもしれません。
※「添付書類」の欄
添付書類の欄には、労働基準法違反の事実を証明するようなものを記載します。
労働基準監督署に対する違法行為の是正申告は裁判所における裁判とは異なりますので、会社の違法行為を証明する書類の添付は必ずしも必要ありませんが、証拠となるような書類があるのであれば添付するほうが良いでしょう。
なお、添付書類なので、この欄に記載した書面については必ずこの申告書と合わせて提出（添付）しなければなりませんので注意してください。
上記の文例のように賃金の未払いの問題については「何時間（何日）働いたか」という”働いた時間”と、「時間（日数）あたりの賃金はいくらか」という”給料の単価”が明らかにならないと、未払いとなっている給料の計算自体ができません。
そのため上記の記載例では、”働いた時間”については出退勤記録をPCに表示させた画面をプリントアウトしたものを（タイムカードがあればタイムカードの映して構いません）、また”給料の単価”については入社する際に会社と取り交わした労働契約書（雇用契約書）の写しを添付するものとして記載しています。
なお、添付書類として提出する文書の「原本」は裁判になった際に使用する可能性がありますので、労働基準監督署に対しては原本ではなく「写し（コピー機で複写したもの）」を提出するようにした方が良いでしょう。
※「備考」の欄
労働基準監督署への違法行為の是正申告は、労働基準監督署には氏名を明らかにしつつも会社には匿名にして申告することも可能です。
是正申告したことを会社に知られても構わない場合は備考の欄は削除しても構いません。
なお、この賃金の未払いに関する労働基準監督署への違法行為の是正申告手続きの詳細については『給料の未払いがあったときの対処方法とは？』のページでご確認ください。