このページでは、作業の準備や清掃、着替えや体操の時間について時間外労働の割増賃金（残業代）が支払われていない場合にその支払いを求めるための請求書（通知書）の雛型（記載例・文例・書式）を公開しています。
適宜、ワードなどの文書作成ソフトで複製し自由に利用していただいて構いませんが、著作権を放棄するわけではありませんので無断転載や配布などは禁止します。
なお、この書式例（ひな形例）は当サイト管理人が個人的な見解で作成したものです。この書式例（ひな形例）を使用して生じる一切の損害につき当サイトの管理人は責任を負いませんのでご了承のうえご使用ください。
「準備」「清掃」「着替え」「体操」などの時間に時間外労働の割増賃金（残業代）が支払われていない場合にその支払いを求める場合の申入書（請求書）の記載例
（１）一般的な記載例
〇〇株式会社
代表取締役 〇〇〇〇 殿
作業前の体操時間に関する時間外労働の割増賃金請求書
私は、平成〇年〇月〇日に貴社に入社して以降、毎朝始業開始の３０分前に出社し、全社員に義務付けられているラジオ体操に参加し続けております。
この始業開始前３０分間の体操の時間につきましては上司の○○（課長）の指示に従って行っているものであり、貴社の指揮命令下に置かれた状況にあり”労働時間”に含まれるものと考えておりますが、貴社はの始業前３０分間について一切時間外労働に基づく割増賃金を支払っておりません。
したがって、私は貴社に対し、入社してから現在に至るまでの始業時刻前３０分間に発生した時間外労働に関する割増賃金を直ちに支払うよう請求いたします。
以上
平成〇年〇月〇日
〇〇県〇〇市〇〇町〇‐〇
〇〇 〇〇 ㊞
電話番号：090-****-****
（２）裁判例等の根拠を付記する場合
〇〇株式会社
代表取締役 〇〇〇〇 殿
作業後の清掃時間に関する時間外賃金の支払いを求める申入書
私は、貴社に入社して以降、毎日就業後に３０分間にわたって工場内の清掃を行っておりますが、この就業後の清掃時間については一切時間外労働の割増賃金が支払われておりません。
しかしながら、仮に清掃という行為が賃金支払いの対象となる労働に含まれない性質のものであったとしても、使用者の指揮命令下に置かれている時間については労働時間として賃金支払の対象となるはずです（三菱重工業長崎造船所事件：最高裁平成12年3月9日に同示）。
この点、この就業後の３０分間の清掃については上司の〇〇の指示に基づいて行っていますので、その時間は貴社の指揮命令下に置かれているといえます。
したがって、この就業後３０分間の清掃時間については、貴社に賃金を支払うべき労働契約上の義務がありますから、当該時間外労働に関する割増賃金を直ちに支払うよう申し入れ致します。
以上
平成〇年〇月〇日
〇〇県〇〇市〇〇町〇‐〇
〇〇 〇〇 ㊞
※）将来的に裁判になる可能性がある場合は、証拠として残しておくためにコピーを取ったうえで普通郵便ではなく特定記録郵便（場合によっては内容証明郵便）で送付すること。
※）裁判所では全ての書類をＡ４で統一していますので、後日裁判を起こす可能性がある場合はＡ４用紙で作成すると後々何かと便利です。