このページでは、残業代の定額払い制（固定残業代制）が実施されている会社で、労働基準法の割増率で計算した残業代が会社で定められた固定残業代を超えるにも拘わらず、会社がその超える部分の残業代を支払わない場合に、労働基準監督署に違法行為の是正申告を行う場合の是正申告書の記載例（ひな型・文例・書式）を公開しています。
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労働基準法の割増率で計算した残業代が会社で定められた固定残業代を超えるにも拘わらず、会社がその超える部分の残業代を支払わない場合の労働基準監督署への違法行為の是正申告書の記載例
〇〇労働基準監督署長 殿
労働基準法違反に関する申告書
平成〇年〇月〇日
申告者
〒 〇〇〇-〇〇〇〇
住所 神奈川県横浜市青葉区〇〇町〇番〇号
氏名 岩礼田桃李
電話番号 080-****-****
違反者
〒 〇〇〇-〇〇〇〇
所在地 東京都江戸川区〇〇町〇番〇号
名称 株式会社アフターファイブカンパニー
代表者 咲朱司益代
電話番号 03-****-****
労働基準法104条1項に基づき、下記のとおり労働基準法に違反する事実を申告いたします。
記
１ 当事者
違反者は都内でディスカウントストアを運営する１２３名の株式会社であり、江戸川区に本社事業部があるほか、都内各所に「激安の王様 ホン・ナコーテ」の名称で３５店のディスカウントストアを展開している。
申告者は、平成〇年〇月にフルタイムで時給1,000円のアルバイト従業員として入社し、”ホン・ナコーテ”渋谷駅前店の販売員として勤務している。
２ 労働基準法に違反する事実
申告者は違反者に入社した平成○年○月以降、勤務している店舗の店長から言われるまま、定時時刻の午後5時以降もほぼ毎日のように残業を行っており、月に５～６日は残業時間が３時間を超えることがある。
この申告者が行った残業については時間外労働に基づく割増賃金が支払われているが、違反者の会社では就業規則でアルバイト従業員の残業は１日３時間まで、残業代も１日あたり３時間分の3,750円（1時間当たり1,250円）までと決められているため、申告者が３時間以上の残業を行った場合には、３時間を超過する時間の時間外労働については残業代が支払われていない。
３ 是正措置の申立
違反者の行為は、労働基準法第３７条１項に違反する。よって、速やかに調査を行うとともに是正措置をとられるよう求める。
４ 添付資料
・タイムカードの写し ○通
・給与明細書の写し ○通
５ 備考
本件申告をしたことが違反者に知れると勤務先で不当な扱いを受ける恐れがあるため、違反者に対しては申告者の氏名を公表しないよう求める。
以上
※「当事者」の欄
当事者の欄は、会社やご自身の会社の業務に合わせて適宜書き直してください。
なお、匿名で申告したい場合は申告者の欄は空欄のまま提出しても構いません。
※「労働基準法に違反する事実」の欄
労働基準法に違反する事実の欄には、会社が労働基準法に違反してる行為を具体的に記載します。
この事例では、会社の規定で残業は３時間までと規定されているにもかかわらず店長の指示に従って残業を行ったことと、残業代も１日3,750円と決められているため３時間以上残業してもその超過分の残業代が支払われていない状況を説明することで、時間外労働をした場合には時間外労働の割増賃金を支払わなければならないと規定した労働基準法第37条1項に違反している事実を表現する文章にしています。
【労働基準法第37条】
第1項 使用者が第33条又は前条第1項の規定により労働時間を延長し、又は休日に労働させた場合においては、その時間又はその日の労働については、通常の労働時間又は労働日の賃金の計算額の2割5分以上5割以下の範囲内でそれぞれ政令で定める率以上の率で計算した割増賃金を支払わなければならない。（以下、省略）
※「是正措置の申立」の欄
是正措置の申立の欄には、会社の行為が労働基準法の”第何条”に違反するのかを記載します。
この事例では、会社が残業代の固定払い制が採用されていることを理由に、労働基準法の割増率で計算した残業代が会社で定められた固定残業代を超えた場合であってもその超える部分の残業代を支払わない状況が、”残業代の不払い”として問題となっています。
そのためこの事例では、時間第労働をさせた場合には割増賃金を支払わなければならないと規定した労働基準法第37条の第1項に違反することになりますので「労働基準法第３７条１項に違反する」という表現にしています。
なお、労働基準監督署に対する違法行為の是正申告は、会社が労働基準法という法律の条文に違反していることが前提となりますので、どの条文に違反するか分からない場合は、いったん弁護士などの法律専門家に相談した方が良いかもしれません。
※「添付書類」の欄
労働基準監督署への違法行為の是正申告書には、会社が違法行為を行っていることを証明する文書がある場合には添付書類としてその書類（PC上の電子記録も可）を提出することができます。
ただし、この添付書類の欄に記載した書面については申告書と合わせて必ず提出（添付）しなければなりませんので注意してください。
上記の文例では、１日３時間を超える残業が行われていることを証明するため「タイムカードの写し（コピー）」を、また、３時間を超える残業を行っても定額の残業代しか支払われていないことを証明するため「給与明細書の写し（コピー）」を添付するものとして記載しています。
なお、添付書類として提出する文書の「原本」は裁判になった際に使用する可能性がありますので、労働基準監督署に対しては原本ではなく「写し（コピー機で複写したもの）」を提出するようにした方が良いでしょう（※タイムカード原本は持ち出すことはできないので、タイムカードの写しを手元に保管し、その写しの写しを監督署に提出することにしています）。
※「備考」の欄
労働基準監督署への違法行為の是正申告は、労働基準監督署には氏名を明らかにしつつ会社には匿名にして申告することも可能です。
是正申告したことを会社に知られても構わない場合は備考の欄は削除しても構いません。
なお、この残業代の定額払い制（固定残業代制）が実施されている会社で、労働基準法の割増率で計算した残業代が会社で定められた固定残業代を超えるにも拘わらず、会社がその超える部分の残業代を支払わない場合の詳しい説明については『固定残業代（定額）以上の残業代を払わない会社への対処法』のページでご確認ください。