このページでは、退職するに際して社員旅行の積立金などが返還がなされない場合に、労働局に対して個別労働関係紛争の解決に関する援助を申し込む場合の申立書の記載例（ひな形・書式）を公開しています。
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退職する際に会社が社内旅行の積立金を返還してくれない場合の労働局への紛争解決援助申立書の記載例
〇〇労働局長 殿
個別労働関係紛争の解決に関する援助申立書
（個別労働関係紛争の解決の促進に関する法律第4条に基づく）
平成〇年〇月〇日
申立人（労働者）
〒 〇〇〇-〇〇〇〇
住所 神奈川県横浜市磯子区〇〇町〇番〇号
氏名 都見館詩多代
電話番号 080-****-****
被申立人（事業主）
〒 〇〇〇-〇〇〇〇
所在地 東京都大田区〇〇町〇番〇号
名称 株式会社オカネスキー・クリエイティブ
代表者 加江三蔵
電話番号 03-****-****
１ 紛争解決の援助を求める事項
社内旅行の積立金を返還するよう、事業主に対する助言・指導を求める。
２ 援助を求める理由
被申立人は知育玩具の製造および販売業を営む従業員56名の株式会社であり、大田区の本社工場においてすべての業務を執り行っている。
申立人は平成〇年〇月に玩具製造補助のアルバイトとして入社し、幼児向けパズルの製造補助業務を主な職務として勤務しているが、平成○年○月○日、一身上の都合から退職することになったため、同日付の退職届（退職日は２週間後の○月○日）を提出し同月○日に被申立人の会社を退職した。
申立人は退職から１週間が経過した平成○年○月○日、被申立人に在職中、毎月の給与から社員旅行の積立金として毎月3,000円が積み立てられていたことを思い出したため、被申立人に電話で積立金の返還をするよう求めたが、被申立人は「確認して折り返しご連絡します」と返答しただけでその後何の連絡もすることなく、積立金の返還をしようとしない。
このような被申立人の行為は、労働者が退職する際の金品の返還を規定した労働基準法第23条1項に違反する。
３ 紛争の経過
申立人は被申立人の会社を退職後、電話で退職日の直近の社員旅行実施月から退職日までに積み立てられた社員旅行の積立金を返還するよう請求したが、その返還がなされなかったため平成○年○月○日付の「社員旅行の積立金の返還を求める通知書」を被申立人に内容証明郵便で郵送したが、被申立人は何らの返答もせず積立金の返還をしようとしない。
４ 添付資料
・社員旅行の積立金の返還を求める通知書の写し １通
・退職日の直近の社員旅行実施月から退職するまでの給与明細書の写し ○通
以上
※添付書類は必ずしも添付が必要なものではありませんので、添付できるような資料がない場合には「４」の項目は削除しても構いません。
なお、上記の記載例では、社員旅行の積立金の返還を請求したことを証明するために「社員旅行の積立金の返還を求める通知書」の写し（コピー）を、また、社員旅行の積立金が給料から自動的に積み立てられていることを証明するために「退職日の直近の社員旅行実施月から退職するまでの給与明細書」の写し（コピー）を添付することにしています。
（直近で実施された社員旅行実施月の前月までに積み立てられた社員旅行の積立金は、その社員旅行の際に旅費として利用されていると考えられるため、それ以降に積み立てられた積立金を請求するという意味で「退職日の直近の社員旅行実施月から退職するまで」というふうに記載しています。）
※官公庁ではすべての書類をＡ４で統一していますので、プリントアウトする際はＡ４用紙を利用するようにしてください。