このページでは、内定先の企業の都合によって入社予定日の繰下げや採用延期がなされた場合において、その採用延期期間中の賃金（当初の入社予定日以降の賃金）が支払われない場合に、労働基準監督署に対して違法行為の是正申告を行う場合の申告書の記載例（ひな形・文例）を公開しています。
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内定先企業の都合による採用延期で延期期間中の賃金が支払われない場合に労働基準監督署提出する違法行為の是正申告書の記載例
〇〇労働基準監督署長 殿
労働基準法違反に関する申告書
平成〇年〇月〇日
申告者
〒 〇〇〇-〇〇〇〇
住所 奈良県桜井市〇〇三丁目〇番〇号
氏名 真手奈伊代
電話番号 090-****-****
違反者
〒 〇〇〇-〇〇〇〇
所在地 大阪市中央区〇〇一丁目〇番〇号
名称 株式会社ウェイトアマンス
代表者 塩基須瑠造
電話番号 03-****-****
労働基準法104条1項に基づき、下記のとおり労働基準法に違反する事実を申告いたします。
記
１ 当事者
違反者はダンゴムシを原材料とした建築資材「スーパーダンゴウォール」を製造・販売する従業員８８名の株式会社であり、大阪市に本社営業所があるほか和歌山県内にダンゴムシ養殖場と建築資材の製造工場を有している。
申告者は、平成〇年〇月に違反者の採用試験を受け、翌〇年の〇月から違反者の養殖場にてダンゴムシの養殖業務に携わる労働契約で内定通知を受けていた。
２ 労働基準法に違反する事実
違反者は、養殖場で飼育する予定であった中国産のダンゴムシの卵の輸入に遅延が発生したことから、平成○年〇月○日、当初の入社予定日を１か月繰下げ、同年〇月１日から入社するものとする採用延期の通知を申告者その他の採用内定者に行った。
しかしながら違反者は、この採用延期期間中の賃金（休業手当）を申告者に支払っていない。
３ 是正措置の申立
違反者の行為は、労働基準法２６条に違反する。よって、速やかに調査を行うとともに是正措置をとられるよう求める。
４ 添付資料
・内定通知書の写し １通
・入社日を繰り下げる旨の採用延期通知書の写し １通
５ 備考
本件申告をしたことが違反者に知れると内定先で不当な扱いを受ける恐れがあるため、違反者に対しては申告者の氏名を公表しないよう求める。
以上
※官公庁ではすべての書類をＡ４で統一していますので、Ａ４用紙でプリントアウトするようにしてください。
※「当事者」の欄
当事者の欄は、会社やご自身の会社の業務に合わせて適宜書き直してください。
なお、匿名で申告したい場合は申告者の欄は空欄のまま提出しても構いません。
※「是正措置の申立」の欄
是正措置の申立の欄には、会社の行為が労働基準法の何条（何項）に違反するのかを記載します。
上記の記載例では、内定先の企業が原材料の不足から入社予定日を１か月繰り下げたものの、労働基準法の第２６条に規定されている休業手当（採用延期期間中の賃金）を支払っていないものとして「労働基準法２６条に違反する」という文章にしています。
なお、この点の法律上の問題についてはこちらのページで解説していますので参考にしてください。
▶ 会社側の都合で採用延期（入社日の繰下げ）された場合の対処法
なお、労働基準監督署に対する違法行為の是正申告は会社が労働基準法の何条に違反しているかが前提となりますので、どの条文に違反するか分からない場合は労働基準監督署に相談に行って聞いてみるか、事前に弁護士などの法律専門家に相談する方がいいかもしれません。
※「添付書類」の欄
添付書類の欄には、労働基準法違反の事実を証明するような資料があればその資料を記載します。
労働基準監督署への違法行為の是正申告は裁判所における裁判と異なりますから添付書類は必ずしも添付する必要はありませんが、使用者の労働基準法違反を証明するような書類やデータ（画像や動画の記録など）がある場合には添付書類として提出してください。
なお、上記の文例では、「採用内定を受けたこと」を明らかとするために「内定通知書」の写しを、また「入社日が繰り下げられたこと」を明らかとするために「平成○年○月○日に入社日を繰り下げる脱根の旨の採用延期の通知書」の写しを添付することにしています。
なお、添付書類として提出する文書の「原本」は、後に裁判になった際に使用する可能性がありますので、労働基準監督署に対しては原本ではなく「写し（コピー機で複写したもの）」を提出するようにした方が良いでしょう。
※「備考」の欄
労働基準監督署への違法行為の是正申告は、労働基準監督署には氏名を明らかにしつつも会社には匿名にして申告することも可能です。
是正申告したことを会社に知られても構わない場合は備考の欄は削除しても構いません。
なお、この内定先企業の都合で内定日が繰り下げられた場合（採用延期がなされた場合）の問題についての詳細は『会社側の都合で採用延期（入社日の繰下げ）された場合の対処法』のページで解説していますので参考にしてください。