このページでは、「退職するなら入社祝い金を返せ」と会社から請求を受けている場合に、労働局に対して紛争の解決に関する援助を申し込む場合の申立書の記載例（ひな形・書式）を公開しています。
適宜、ワードなどの文書作成ソフトで自由に利用してください。ただし、著作権を放棄するわけではありませんので無断転載や配布などは禁止します。
なお、この書式例（ひな形例）は当サイト管理人が個人的な見解で作成したものですので、この書式例（ひな形例）を使用して生じる一切の損害につき当サイトの管理人は責任を負いませんのでご了承のうえご使用ください。
入社祝い金の返還に関する労働局の紛争解決援助申立書の記載例
〇〇労働局長 殿
個別労働関係紛争の解決に関する援助申立書
（個別労働関係紛争の解決の促進に関する法律第4条に基づく）
平成〇年〇月〇日
申立人（労働者）
〒 〇〇〇-〇〇〇〇
住所 神奈川県川崎市中原区〇町目〇番〇号
氏名 岩井金太郎
電話番号 090-****-****
被申立人（事業主）
〒 〇〇〇-〇〇〇〇
所在地 東京都江東区〇〇町〇番〇号
名称 金加江瀬システム株式会社
代表者 金加江瀬太郎
電話番号 03-****-****
１ 紛争解決の援助を求める事項
入社祝い金の返還を請求しないよう、また申立人の退職を妨害しないよう事業主に対する助言・指導を求める。
２ 援助を求める理由
被申立人は健康機器の製造及び通信販売を行う従業員80名の株式会社であり、品川区の本社ビルにて健康機器の設計および自社製品の通信販売業を営んでいるものである。
申立人は、平成〇年〇月に通信販売のテレホンアポインターとして期間の定めのない労働契約（無期雇用契約）を締結して入社し、通信販売の受付と出荷手配業務を担当する一般社員として勤務しているが、両親の介護が必要になったことから平成〇年〇月に一身上の都合を理由に退職したい意思があることを上司に伝えたところ、「入社時に支給した入社祝い金を返還しない限り退職を認めない」として退職届の受領を拒否され、あわせて入社する際に被申立人から支給された入社祝い金金20万円の返還を求められている。
しかしながら、このような被申立人の対応は、違約金や損害賠償額の予定の禁止を定めた労働基準法第16条および強制労働の禁止を規定した労働基準法第5条ならびに退職の自由を定めた労働基準法第137条に違反する。
３ 紛争の経過
申立人は平成○年○月に被申立人の会社に入社する際、被申立人から入社祝い金として20万円を受領し、被申立人の要望に応える形で被申立人から提示された「入社から3年以内に退職する場合は受領した入社祝い金全額を返還する」旨の誓約書に署名押印した。
平成〇年〇月○日に直属の上司である○○氏（課長）に、１４日後の平成○年○月○日を退職日とした退職届を提出したところ、同日の夕刻に会議室に呼び出され、当該上司他３名の管理職同席のもと「入社時に支給した入社祝い金を返還しない限り退職を認めない」と告知され、退職届を指し戻されるとともに入社祝い金を返還するよう請求された。
その後○日が経過した〇月〇日に再度上司の○○に退職したい旨を伝え、その１４日後の平成○年○月○日を退職日とする退職届を再度提出したが受け取ってもらえなかったため内容証明郵便で退職届を郵送したところ、被申立人から入社祝い金の返還を求める内容証明郵便が自宅宛郵送されるに至った。
４ 添付資料
・平成○年○月○日を退職日とする退職届の写し １通
・入社祝い金の返還を求める内容証明郵便の写し １通
以上
※添付書類は必ず添付しなければならないものではありませんので、添付できる書類がない場合には削除しても構いません。
※官公庁では全ての書類をＡ４で統一しているためプリントアウトはＡ４を利用すること。