このページでは、「退職するなら入社祝い金を返せ」と会社から請求を受けている場合に、労働基準監督署に対して違法行為の是正申告を行う場合の申告書のひな形（文例・記載例）を公開しています。
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会社が入社祝い金の返還をしない限り退職を認めない場合に労働基準監督署に提出する違法行為の是正申告書の記載例
〇〇労働基準監督署長 殿
労働基準法違反に関する申告書
平成〇年〇月〇日
申告者
〒 〇〇〇-〇〇〇〇
住所 神奈川県川崎市中原区〇〇町目〇番〇号
氏名 岩井金太郎
電話番号 090-****-****
違反者
〒 〇〇〇-〇〇〇〇
所在地 東京都江東区〇〇町〇番〇号
名称 金加江瀬システム株式会社
代表者 金加江瀬太郎
電話番号 03-****-****
労働基準法104条1項に基づき、下記のとおり労働基準法に違反する事実の申告を行います。
記
１ 当事者
違反者は健康機器の製造及び通信販売を行う従業員80名の株式会社であり、品川区の本社ビルにて健康機器の設計および製品の通信販売を行っている。
申告者は、平成〇年〇月に通信販売のテレホンアポインターとして違反者に入社し、通信販売の受付と出荷手配業務を担当する一般社員として勤務している。
２ 労働基準法に違反する事実
申告者は平成〇年〇月に違反者と労働契約を結び、同月○日から違反者の本社で勤務しているが、違反者の会社に入社するにあたって違反者から入社祝い金として金20万円を受領しており、入社する際に「退職する場合は入社祝い金を返還する」旨の誓約書に署名している事実がある。
申告者は平成〇年〇月に一身上の都合を理由に退職したい意思があることを上司に伝え、退職希望日となる同年○月○日の２週間前にあたる同月○日までに直属の上司に退職届を提出したが、違反者は「入社祝い金を返還しない限り退職を認めない」として退職届の受領を拒否し、受領した入社祝い金金20万円の返還を求め続けている。
３ 是正措置の申立
違反者の行為は、違約金や損害賠償額の予定の禁止を定めた労働基準法第16条に、また強制労働の禁止を規定した労働基準法第5条および退職の自由を定めた労働基準法第137条に違反する。よって、速やかに調査を行うとともに是正措置をとられるよう求める。
４ 添付資料
違反者に提出した退職届の写し １通
違反者から通知された入社祝い金の返還請求書の写し １通
５ 備考
本件申告をしたことが違反者に知れると勤務先で不当な扱いを受ける恐れがあるため、違反者に対しては申告者の氏名を公表しないよう求める。
以上
※１「当事者」の欄
当事者の欄は、会社や自分の業務に合わせて適宜書き直してください。
なお、匿名で申告したい場合は申告者の欄は空欄のまま提出しても構いません。
※２「労働基準法に違反する事実」の欄
労働基準法に違反する事実の欄は、会社の違反する事実に応じて適宜書き換えてください。
また、会社と交渉した経緯などがあればそれも記載してかまいませんが、会社への愚痴などをだらだらと長く書くのは禁物です。あくまでも簡潔に記載することを心掛けてください。
※３「是正措置の申立」の欄
是正措置の申立の欄には、会社の行為が労働基準法の何条（何項）に違反するのかを記載します。
「入社祝い金を返還しない限り退職を認めない」という場合は、違約金や損害賠償額の予定の禁止を定めた労働基準法第16条に、また強制労働の禁止を規定した労働基準法第5条および退職の自由を定めた労働基準法第137条に違反することになりますので、上記のように記載しておけば問題ないでしょう。
なお、労働基準監督署に対する違法行為の是正申告は、”労働基準法”という”法律”に違反することを申告する手続きになりますので、どの条文に違反するか分からない場合は、いったん弁護士などの法律専門家に相談した方がいいかもしれません。
※４「添付書類」の欄
添付書類の欄には、労働基準法違反の事実を証明するようなものを記載します。
添付書類なので、この欄に記載した書面についてはこの申告書と合わせて提出（添付）しなければなりません。
上記の文例では、会社に提出した退職届の写し（コピー）と会社から入社祝い金の請求を受けているものと仮定してその請求書の写し（コピー）を添付するとしています。
添付書類は違法行為の是正申告に必ず必要なものではありませんので、添付するような書類が特にない場合には添付する必要はありません。
なお、添付書類として提出する文書の「原本」は裁判になった際に使用する可能性がありますので、原本ではなく「写し（コピー機で複写したもの）」を提出するようにした方が良いでしょう。
※５「備考」の欄
労働基準監督署への違法行為の是正申告は、労働基準監督署には氏名を明らかにしつつ会社には匿名にして申告することも可能です。
是正申告したことを会社に知られても構わない場合は備考の欄は削除しても構いません。