このページでは、休職が必要な病気や怪我でないにもかかわらず使用者から休職を命じられ、その不当な休職命令に応じて会社を休んだためその休職期間中の賃金が支払われない場合に、その休職期間中の賃金の支払いを求めて労働局に紛争解決援助の申立をする場合の申立書の記載例（ひな形・書式）を公開しています。
適宜、ワードなどの文書作成ソフトで自由に利用してください。ただし、著作権を放棄するわけではありませんので無断転載や配布などは禁止します。
なお、この記載例（ひな形・書式）は当サイト管理人が個人的な見解で作成したものです。
この記載例（ひな形・書式）を使用して生じる一切の損害につき当サイトの管理人は責任を負いませんのでご了承のうえご使用ください。
休職が必要な状態でないにもかかわらず病気や怪我を理由に休職を命じられたため出勤できなかった場合に、その休職期間中の賃金の支払いを求めて労働局に紛争解決援助の申立を行う場合の申立書の記載例
〇〇労働局長 殿
個別労働関係紛争の解決に関する援助申立書
（個別労働関係紛争の解決の促進に関する法律第4条に基づく）
平成〇年〇月〇日
申立人（労働者）
〒 〇〇〇-〇〇〇〇
住所 福岡県北九州市八幡東区〇〇町〇番〇号
氏名 唐田元気
電話番号 080-****-****
被申立人（事業主）
〒 〇〇〇-〇〇〇〇
所在地 福岡市中央区〇〇三丁目〇番〇号
名称 株式会社ドゥーノットカムヒアー
代表者 海勺瑠奈
電話番号 092-****-****
１ 紛争解決の援助を求める事項
休職期間中の賃金を支払うよう事業主に対する助言・指導を求める。
２ 援助を求める理由
被申立人は、ウイルスの感染を１００％防止できる使い捨てマスク「ウイルスカット１００」を開発・販売する従業員123名の株式会社であり、申立人は、平成〇年〇月に営業職員として入社し、本社営業所にて医療用マスクの販売促進業務に従事している。
申立人は、平成〇年〇月〇日に高熱が出たことから医師の診察を受けたところインフルエンザと診断されたため翌〇日から〇日まで３日間の休職を被申立人に申請し、被申立人の許可を得て当該３日間休職したが、休職期間の３日が経過した後も復職が認められず、「他の従業員へのインフルエンザ感染の拡大防止のため」という理由でその後１カ月間の休職を命じられたため、当該休職期間中の就労が出来なかったことにより約１か月間の賃金の給付を受けることが出来なかった。
しかしながら、申立人は当初の休職期間である３日間で従前の職務を通常の程度に行える健康状態に復しており、医師からも「感染を拡大させる可能性はほぼない」という診断を受けているから、当初の休職明け後１か月間という長期間にわたって休職しなければならない必要はなく、被申立人の命じた休職に合理的な理由はなかったといえる。
そのため、被申立人の行った休職命令は権利を濫用した違法なものであり無効であったといえるが、そうであれば当該無効な休職命令という被申立人の責めに帰すべき事由によって就労する機会を失った申立人は、その反対給付である休職期間中の賃金の支払いを受ける権利を失わないというべきである（民法第536条第2項参照）。
したがって、当該休職期間中の賃金を支払わない被申立人には法令上の違反があるといえる。
３ 紛争の経過
申立人は当初の休職期間の３か目である平成○年○月○日に医師の診察を受け、インフルエンザのウイルスは検知できないし熱も３７度まで下がっていたことから復職しても問題ないだろうという医師の診察を受けたため、直属の上司である△△に翌日から出社できる旨の電話を入れたが、「社内の会議によりインフルエンザに感染した場合は感染拡大防止のため１か月間の休職を命じることに決まった」と、翌日の〇日から更に１か月間の休職をするよう命じられた。
これに対し申立人は、同日夕方に会社に出社し、上司の△△に対して「インフルエンザは治癒しており感染拡大の恐れはない」旨を記載した診断書を提示して復職に問題ないことを説明したが、「会議で決まったことだから」と回答するのみで一切取り合ってもらえなかった（※なお、被申立人からは翌〇日付の通知書によって申立人の自宅宛てにその後１か月間の休職命令が通知されている）。
申立人は休職期間が明けた翌月〇日、上司である△△に「今回の休職は本来休職が必要な理由はなかったから休職期間中の賃金を支払ってほしい」旨相談したが、「病気や怪我による休職の場合は休職期間中の賃金を支払わなければならない義務はない」と回答するのみで一切取り合おうとしなかった。
申立人は〇月○日、「休職期間中の賃金の支払いを求める申入書」を作成し被申立人に対して文書で改めて休職期間中の賃金の支払いを求めたが、現在に至るまで休職期間中の賃金は支払われていない。
４ 添付資料
・休職命令を命じた通知書の写し １通
・○月○日に交付を受けた医師の診断書の写し １通
・休職期間中を含む給与明細書の写し １通
・休職期間中の賃金の支払いを求める申入書の写し １通
以上
※官公庁ではすべての書類をＡ４で統一していますので、Ａ４用紙でプリントアウトするようにしてください。
※「援助を求める理由」の欄について
援助を求める理由の欄には、会社側がどのような法律違反行為を起こしていて、どのような解決方法を求めているのか、といったことを記載します。
上記の事例では、インフルエンザが治癒し従前の職務を通常の程度に行える程度に回復し感染が拡大する可能性はないという医師の診断を受けたにもかかわらず、合理的な理由がないまま会社が一方的に１か月間という長期間にわたる休職を命じたことが権利の濫用（労働契約法第3条4項ないし5項、民法第1条2項ないし3項）であって無効であるということ、また、その休職命令が無効であれば、その休職は「使用者の責めに帰すべき事由による休業」ということになるから、民法第536条第2項の規定（民法第536条第2項前段）に従って労働者は賃金の請求権を失わないという主張を展開する文章にしています。
なお、このように必要性のない休職命令を受けて強制的に会社を休まさせられた場合の対処法などの詳細についてはこちらのページを参考にしてください。
▶ インフルエンザで上司に休めと言われたら休まないといけない？
※「紛争の経緯」の欄について
紛争の経緯の欄には、会社との間に発生した紛争がどのようなきっかけで発生し、会社とどのような交渉を行ってきたのか、ということを記載します。
上記の事例では、インフルエンザが治癒し従前の職務を通常の程度に行える程度に回復して感染の拡大もする可能性はないという医師の診断を受けた後に上司の△△から１か月間の休職を命じられたことや、医師の診断書を提示しても休職命令を撤回してもらえなかったこと、その休職期間中の賃金の支払いを求めても一切支払ってもらえなかったことなどを紛争の経緯として記載しています。
※「添付書類」の欄について
添付書類の欄には、会社との間で発生している紛争の内容を証明するような資料があれば、その資料を記載します。
上記の事例では、「会社から休職命令を受けたこと」を明らかにするために「休職命令を命じた通知書」の写しを、「休職命令に応じなければならない合理的な理由がないこと」を明らかとするために「休職命令が出される前に医師から交付を受けた診断書」の写しを、また、「休職期間中の賃金の支払いを受けられなかったこと」を明らかとするために「休職期間中の給与明細書」と「休職期間中の賃金の支払いを求める申入書」の写しを添付することにしています。
ちなみに、「休職期間中の賃金の支払いを求める申入書」の記載例についてはこちらのページに掲載していますので参考にしてください。
▶ 不当な休職命令による休職期間中の賃金の支払いを求める請求書
なお、裁判所における裁判と異なり、労働局への紛争解決援助の申立に証拠書類の添付は必須ではありませんので、紛争の事実を証明できるような文書やデータ（画像や音声・画像記録など）がない場合には添付書類の項には「特になし」と記載して申立てをしても構いません。
（※「写し」を添付するのは後で裁判などに発展した際に「原本」を使用することがあるからです。労働局への申立に証拠の原本は特に必要ありませんから、提出する書類（又はデータ）のコピーを取って、そのコピー（写し）を提出する方が無難です。）
様式について
労働局に対する援助の申立書に定型の様式は設けられておらず、各都道府県の労働局によってその様式が異なっているようです。
上記の様式で提出しても問題ないと思いますが、たとえば東京労働局で使用されている申立書の様式は東京労働局のサイトからダウンロード（Word）できますので、その様式を使用して提出するのもいいのではないかと思います（東京労働局で使用されている様式を他の労働局で使用しても受け付けてもらえると思います）。
もっとも、実際に労働局に対して援助の申立書を提出する場合は、申し立てを行う労働局に事前連絡や相談を行う場合が多いと思いますので、その相談する際に労働局で申立書のひな形をもらうなどした方が良いでしょう。