このページでは、残業代の定額払い制（固定残業代制）が実施されている会社で、労働基準法の割増率で計算した残業代が会社で定められた固定残業代を超えるにも拘わらず、会社がその超える部分の残業代を支払わない場合に、会社に対してその超える部分の時間外労働の割増賃金の支払いを求める申入書（請求書）の記載例（ひな形・書式）を公開しています。
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労働基準法の割増率で計算した残業代が会社で定められた固定残業代を超えるにも拘わらず会社がその超える部分の残業代を支払わない場合に、会社に対してその超える部分の時間外労働の割増賃金を請求する場合の申入書（請求書）の記載例
（１）簡易な申入書（請求書）のバージョン
〇〇株式会社
代表取締役 〇〇〇〇 殿
固定残業代を超える残業部分の時間外労働の割増賃金の支払いを求める申入書（請求書）
私は、平成〇年〇月〇日に入社して以降、現在に至るまで、上司の○○の指示に基づき、１日○時間を超える残業をたびたび行っております。
しかし貴社は、就業規則に「残業は１日○時間まで」と規定されていることを根拠に、○時間分の時間外手当として設定された○万円を超える時間外手当を支払っておりません。
つきましては、私が過去に行った○時間を超える残業部分について時間外労働の割増賃金を支払うとともに、今後行われる○時間を超える残業についても時間外労働の割増賃金をお支払いくださいますようお願い申し上げます。
平成〇年〇月〇日
〇〇県〇〇市〇〇町〇‐〇
〇〇 〇〇 ㊞
電話番号：090-****-****
（２）具体的な残業・休日労働の時間と未払いとなっている時間外手当の金額を示して支払いを請求するバージョン
〇〇株式会社
代表取締役 〇〇〇〇 殿
固定残業代を超える残業部分の時間外労働の割増賃金の支払いを求める申入書（請求書）
私は、平成〇年〇月〇日に入社して以降、現在に至るまで、上司の○○の指示に基づき、別紙記載のとおりの時間外労働をいたしました。
ところが貴社は、就業規則に「残業は１日○時間まで」と規定されていることを根拠に、○時間を超える残業をした場合であっても、固定残業代として設定された金○万円を上限とした割増賃金しか支払っておりません。
しかし、労働基準法第37条の割増率で計算した残業代が使用者側で定められた固定残業代を超える場合には、使用者はその超える部分の残業代を支払わない限り同条に違反することになることは明らかですから、貴社が固定残業代を超過する部分の残業代の支払いを拒んでいる状況は法律に違反する違法なものであるといえます（関西ソニー販売事件：大阪地裁昭和63年10月26日等に同旨）。
よって、私が過去に行った○時間を超える残業部分について時間外労働の割増賃金を直ちに支払うとともに、今後は固定残業代として規定された○万円を超える残業を行った場合にも労働基準法第37条に規定された時間外労働の割増賃金をお支払いくださいますようお願い申し上げます。
なお、本書面到達後２週間以内にお支払いいただけない場合は、年６分による遅延損害金および労働基準法第114条に基づく付加金も合わせて請求することもございますので、念のため申し添えます。
平成〇年〇月〇日
〇〇県〇〇市〇〇町〇‐〇
〇〇 〇〇 ㊞
電話番号：090-****-****
※（２）の「別紙」の記載例
【別紙】
| 年月日 | 時間帯 | 時間外労働時間 | 時間外手当 |
| 平成〇年〇月○日 | ##:##~##:## | 〇時間〇分 | 〇円 |
| 平成〇年〇月○日 | ##:##~##:## | 〇時間〇分 | 〇円 |
| ～ | ～ | ～ | ～ |
| ～ | ～ | ～ | ～ |
| ～ | ～ | ～ | ～ |
| 合計 | – | 〇時間〇分 | 〇円 |
※）将来的に裁判になる可能性がある場合は、証拠として残しておくためにコピーを取ったうえで普通郵便ではなく特定記録郵便（場合によっては内容証明郵便）で送付すること。
※）裁判所では全ての書類をＡ４で統一していますので、後日裁判を起こす可能性がある場合はＡ４用紙で作成すると後々何かと便利です。