このページでは、会社から解雇の通知を受けた場合において、解雇理由の証明書の交付の請求をしたにもかかわらず会社が解雇理由証明書を発行しない場合に、労働基準監督署に対して違法行為の是正申告を行う場合の申告書の記載例（ひな形・文例）を公開しています。
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会社が解雇理由の証明書を発行しない場合に労働基準監督署に提出する違法行為の是正申告書の記載例
〇〇労働基準監督署長 殿
労働基準法違反に関する申告書
平成〇年〇月〇日
申告者
〒 〇〇〇-〇〇〇〇
住所 広島市東区〇〇一丁目〇番〇号
氏名 戸津前海子
電話番号 080-****-****
違反者
〒 〇〇〇-〇〇〇〇
所在地 広島市中区〇〇町〇番〇号
名称 株式会社KUBIDAソリューション
代表者 久尾仁須瑠造
電話番号 03-****-****
労働基準法104条1項に基づき、下記のとおり労働基準法に違反する事実を申告いたします。
記
１ 当事者
違反者はインターネットを利用した集客に関するコンサルタント業務を営む従業員４６名の株式会社であり、広島市の本社事業所において顧客から委託を受けたホームページの制作などを行っている。
申告者は、平成〇年〇月に一般営業職員として入社し、新規顧客の開拓および顧客からのクレーム処理等を主な職務として勤務している。
２ 労働基準法に違反する事実
申告者は平成○年○月○日、直属の上司である〇〇から「君の営業成績は社内の基準に達していない」と告知され翌月〇日をもって解雇する旨の告知を受けた。
これに対し申告者は、解雇は納得できない旨申し出るとともに解雇理由の証明書の発行を求めたが、違反者は２週間が経過した現在に至っても解雇理由証明書を交付しようとしない。
３ 是正措置の申立
違反者の行為は、労働基準法第22条第2項に違反する。よって、速やかに調査を行うとともに是正措置をとられるよう求める。
４ 添付資料
解雇の理由に関する証明書の交付を求める通知書の写し １通
５ 備考
特になし。
以上
※「当事者」の欄
当事者の欄は、会社やご自身の会社の業務に合わせて適宜書き直してください。
なお、匿名で申告したい場合は申告者の欄は空欄のまま提出しても構いません。
※「是正措置の申立」の欄
是正措置の申立の欄には、会社の行為が労働基準法の何条（何項）に違反するのかを記載します。
この事例では、「会社が解雇理由証明書を発行しないこと」が問題となっており、解雇理由の証明書の交付を義務付けた労働基準法第22条第2項に違反することになりますので「労働基準法第22条第2項に違反する」という表現にしています。
【労働基準法第22条】
第2項 労働者が、第二十条第一項の解雇の予告がされた日から退職の日までの間において、当該解雇の理由について証明書を請求した場合においては、使用者は、遅滞なくこれを交付しなければならない（※但書省略）。
なお、解雇理由証明書の交付義務に関してはこちらのページで解説していますので参考にしてください。
※「添付書類」の欄
労働基準監督署への違法行為の是正申告書には、会社が違法行為を行っていることを証明する文書がある場合には添付書類としてその書類（PC上の電子記録も可）を提出することができます。
もっとも、労働基準監督署に対する違法行為の是正申告は裁判所における裁判とは異なりますので、会社の違法行為を証明する証拠がなくても是正申告を行うことは可能ですから、会社の違法行為を証明する書類等がない場合には添付書類の欄は空欄のまま（又は「特になし」と記載して）提出しても構いません。
ただし、この添付書類の欄に記載した書面については申告書と合わせて必ず提出（添付）しなければなりませんので注意してください。
上記の文例では、解雇理由の証明書の交付を請求しても交付されなかったということを証明するために、会社に対して解雇理由証明書の発行を請求した「解雇の理由に関する証明書の交付を求める通知書 」の写しを添付するものとして記載しています。
ちなみに、「解雇の理由に関する証明書の交付を求める通知書 」の記載方法については『解雇の理由の証明書の交付を請求する通知書【ひな形・書式】』のページに掲載していますので参考にしてください。
なお、添付書類として提出する文書の「原本」は裁判になった際に使用する可能性がありますので、労働基準監督署に対しては原本ではなく「写し（コピー機で複写したもの）」を提出するようにした方が良いでしょう。
※「備考」の欄
労働基準監督署への違法行為の是正申告は、上記のように労働基準監督署に氏名を明らかにして申告する場合の他に、匿名で申告する方法や監督署には氏名を明らかにしつつ会社には匿名にして申告することも可能です。
労働基準監督署には氏名を明らかにしつつ会社に対しては自分の氏名を伏せたい場合には、備考の欄に「本件申告をしたことが違反者に知れると勤務先で不当な扱いを受ける恐れがあるため、違反者に対しては申告者の氏名を公表しないよう求める。」などと記載します。
もっとも、解雇理由の証明書の交付に関する違法行為の是正申告の場合は、違法行為の性質上、会社に対して氏名を伏せる必要性はあまりないと考えられましたので、上記のように備考の欄には「特になし」と記載しています。