このページでは、作業の準備時間（体操や着替えの時間）の賃金が支払われいていない場合に、労働基準監督署に対して違法行為の是正申告を行う場合の申告書の記載例（ひな形・文例・書式）を公開しています。
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作業の準備や体操などの時間について賃金が支払われないことに関する労働基準監督署への違法行為の是正申告書の記載例
〇〇労働基準監督署長 殿
労働基準法違反に関する申告書
平成〇年〇月〇日
申告者
〒 〇〇〇-〇〇〇〇
住所 東京都青梅市〇〇町〇番〇号
氏名 純美須留太郎
電話番号 090-****-****
違反者
〒 〇〇〇-〇〇〇〇
所在地 東京都葛飾区〇〇町〇番〇号
名称 小木津川エンジニアリング株式会社
代表者 小木津川瀬留造
電話番号 03-****-****
労働基準法104条1項に基づき、下記のとおり労働基準法に違反する事実の申告を行います。
記
１ 当事者
違反者は、カプセルトイ向け玩具やフィギアなど低年齢向け商品の製造・販売を主な業務としている従業員２８名の株式会社であり、葛飾区の本社工場において営業から製造まですべての業務を執り行っている。
申告者は、平成〇年〇月に玩具製造担当社員として入社し、カプセルトイ向けフィギアの製造を主な業務として勤務している。
２ 労働基準法に違反する事実
違反者の会社では、全従業員が毎朝始業時刻の３０分前に出社し、始業時刻までの間に事業所内の清掃作業を、また、毎朝始業の１０分前からはラジオ体操を行うことが日課となっている。
この始業時間前の清掃およびラジオ体操の時間は表面上は任意参加とされているが、参加を怠ると上司に呼び出されて欠席した理由を説明させられ、以後参加することを誓約させられるのが一般化されているのが実態である。
そのため、この始時刻前３０分間の間は事実上出勤が強制させられており、事実上違反者の指揮命令下にあると考えられるが、違反者はこの始業時刻前の３０分間について時間外労働に関する割増賃金を支払っていない。
３ 是正措置の申立
違反者の行為は、労働基準法第37条1項に違反する。よって、速やかに調査を行うとともに是正措置をとられるよう求める。
４ 添付資料
タイムカードの写し １２通（※過去12か月分）
給与明細書の写し １通（※過去12か月分）
５ 備考
本件申告をしたことが違反者に知れると勤務先で不当な扱いを受ける恐れがあるため、違反者に対しては申告者の氏名を公表しないよう求める。
以上
※「当事者」の欄
当事者の欄は、会社やご自身の会社の業務に合わせて適宜書き直してください。
なお、匿名で申告したい場合は申告者の欄は空欄のまま提出しても構いません。
※「是正措置の申立」の欄
是正措置の申立の欄には、会社の行為が労働基準法の何条（何項）に違反するのかを記載します。
この事例では、本来労働時間となる始業前の３０分間について時間外手当（早朝出勤手当）が支払われていないことになるので、労働時間を延長した場合には時間外の割増賃金を支払わなければならないと規定した労働基準法の第37条1項に違反するものとして記載しています。
なお、労働基準監督署に対する違法行為の是正申告は、会社が労働基準法という法律の条文に違反していることが前提となりますので、どの条文に違反するか分からない場合は、いったん弁護士などの法律専門家に相談した方がいいかもしれません。
※「添付書類」の欄
添付書類の欄には、労働基準法違反の事実を証明するような書類があればその書類を記載しますが、この欄に記載した書面については必ずこの申告書と合わせて提出（添付）する必要がありますので注意してください。
上記の記載例では、”早朝出勤をしていること”を証明するために「タイムカードの写し」を過去12か月分、”早朝の時間外手当が支払われていないこと”を証明するために「給与明細書の写し」を添付することにしてみました。
なお、添付書類として提出する文書の「原本」は裁判になった際に使用する可能性がありますので、労働基準監督署に対しては原本ではなく「写し（コピー機で複写したもの）」を提出するようにした方が良いでしょう。
※「備考」の欄
労働基準監督署への違法行為の是正申告は、労働基準監督署には氏名を明らかにしつつ会社には匿名にして申告することも可能です。
是正申告したことを会社に知られても構わない場合は備考の欄は削除しても構いません。
なお、このページにおける「作業の準備や掃除、着替えや準備体操の時間は労働時間となるか？」という問題の詳しい説明については『作業の準備や掃除、着替えや準備体操の時間は労働時間となるか？』のページでご確認ください。