このページでは、女性であることを理由に男性との賃金に格差が設けられている場合に、労働基準監督署に対して違法行為の是正申告を行う場合の申告書の記載例（ひな形・文例）を公開しています。
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女性の給料が男性の給料より低いなど差別的な待遇を受けている場合の労働基準監督署への違法行為の是正申告書の記載例
〇〇労働基準監督署長 殿
労働基準法違反に関する申告書
平成〇年〇月〇日
申告者
〒 〇〇〇-〇〇〇〇
住所 神奈川県川崎市中原区〇〇町〇番〇号
氏名 原井奈代
電話番号 090-****-****
違反者
〒 〇〇〇-〇〇〇〇
所在地 東京都荒川区〇〇町〇番〇号
名称 株式会社マンイズキングファクトリー
代表者 段田檀太郎
電話番号 03-****-****
労働基準法104条1項に基づき、下記のとおり労働基準法に違反する事実を申告いたします。
記
１ 当事者
違反者は、男性向け化粧品を製造する従業員８８名の株式会社であり、荒川区の本社工場において化粧品の開発から製造、営業まですべての業務を執り行っている。
申告者は、平成〇年〇月に化粧品製造担当社員として入社し、主に男性向けファンデーションの検品や箱詰め作業、出荷作業などの業務に従事している。
２ 労働基準法に違反する事実
申告者は男性用化粧品の製造ラインで勤務しているが、同じ製造ラインに勤務し作業内容が全く同じ男性社員の基本給が月２５万円支払われているところ、申告者も含め同ラインで勤務する女性従業員の基本給は２０万円しか支払われていない。
３ 是正措置の申立
違反者の行為は、労働基準法第４条に違反する。よって、速やかに調査を行うとともに是正措置をとられるよう求める。
４ 添付資料
・労働契約書（雇用契約書）の写し １通
・給与明細書の写し １通
５ 備考
本件申告をしたことが違反者に知れると勤務先で不当な扱いを受ける恐れがあるため、違反者に対しては申告者の氏名を公表しないよう求める。
以上
※「当事者」の欄
当事者の欄は、ご自身の勤務している会社や会社の業務に合わせて適宜書き直してください。
なお、労働基準監督署に対しても自分の名前を伏せて申告したい場合（匿名で申告したい場合）は”申告者”の欄は空欄のまま提出しても構いません。
※「労働基準法に違反する事実」の欄
労働基準法に違反する事実の欄には、会社が労働基準法に違反する行為を行っている状況を記載します。
上記の記載例では、女性労働者と同じ業務に従事している男性従業員と賃金が異なっていることを詳細に記述することで、賃金の額に関して男女で差別している状況を表現する文章にしています。
※「是正措置の申立」の欄
是正措置の申立の欄には、会社の行為が労働基準法の何条（何項）に違反するのかを記載します。
この事例では、女性であることを理由に賃金を差別していますので、男女同一賃金の原則を規定した労働基準法の第４条に違反するという文章になっています。
【労働基準法第４条】
使用者は、労働者が女性であることを理由として、賃金について、男性と差別的取り扱いをしてはならない。
なお、労働基準監督署に対する違法行為の是正申告は会社が労働基準法の”何条”かに違反していることが前提となりますので、どの条文に違反するか分からない場合は労働基準監督署に相談に行って聞いてみるか、事前に弁護士などの法律専門家に相談する方が良いかもしれません。
※「添付書類」の欄
添付書類の欄には、労働基準法違反の事実を明らかとするようなものがあれば、その書類の名称などを記載します。
添付する書類が特にない場合は記載しなくても構いませんが、記載した書面等については必ずこの申告書と合わせて提出（添付）しなければなりませんので注意してください。
上記の文例では、賃金の規定と実際に支払われた賃金の額を明らかとするために入社時に会社との間で取り交わした労働契約書（雇用契約書）と給与明細書を添付するという形にしています（※上記のような事例では、同じ業務に従事している男性の給与明細なども添付できると女性であることを理由に差別していることがより明らかとなります）。
なお、添付書類として提出する文書の「原本」は裁判になった際に使用する可能性がありますので、労働基準監督署に対しては原本ではなく「写し（コピー機で複写したもの）」を提出するようにした方が良いでしょう。
※「備考」の欄
労働基準監督署への違法行為の是正申告は、労働基準監督署には氏名を明らかにしつつも会社には匿名にして申告することも可能です。
自分が労働基準監督署に違法行為の是正申告したことを会社側に知られても構わない場合は、「５」の「備考」の欄を削除しても構いません。
なお、この女性労働者への賃金差別に関する対処法についての詳細は『女性や外国人が賃金（給料）で差別されているときの対処法』のページを参考にしてください。