このページでは、未払い残業代（時間外手当・割増賃金）の請求書の書式（ひな形）を公開しています。
適宜、ワードなどの文書作成ソフトを使用してご自由に複製してください。ただし、著作権を放棄するわけではありませんので無断転載や配布などは禁止します。
（※裁判所ではすべての書類をＡ４で統一していますので、後日裁判になる可能性がある場合には裁判で証拠として提出しやすいようにＡ４用紙でプリントアウトした方が便利です）
なお、この書式例（ひな形例）は当サイト管理人が個人的な見解で作成したものであり、この書式例（ひな形例）を使用して生じる損害につき当サイトの管理人は一切責任を負いませんのでご了承のうえご使用ください。
未払い残業代の請求書の記載例
（１）残業代の元本のみを請求し、その支払いがない場合は遅延損害金も請求するという場合
〇〇株式会社
代表取締役 〇〇〇〇 殿
未払い残業代（時間外手当）請求書
私は、平成〇年〇月〇日に入社して以降、貴社の〇〇課にて勤務してまいりましたが、平成〇年〇月より同年〇月までの期間において、別紙記載のとおりの時間外労働をいたしました。
しかし貴社は、私の度重なる請求にもかかわらず別紙記載の時間外労働に該当する時間外手当（割増賃金）を未だ支払っておりません。
よって私は、貴社に対し、〇〇年〇月より同年〇月までの時間外労働に対する割増賃金の合計額金〇万円を、本書面到達後２週間以内に支払うよう請求いたします。
なお、本書面到達後２週間以内にお支払いいただけない場合は、年６分による遅延損害金等を合わせて請求することになりますので念のため申し添えます。
平成〇年〇月〇日
〇〇県〇〇市〇〇町〇‐〇
〇〇 〇〇 ㊞
電話番号：090-****-****
注）後日裁判に発展する可能性がある場合は証拠として残しておくためにコピーを取ったうえで普通郵便ではなく内容証明郵便や特定記録郵便で送付すること。
※尚書に記載した「遅延損害金等」の「等」は「裁判になったら付加金も請求しますよ」ということを表しています（※付加金については時間外手当（割増賃金・残業代）の請求方法のページでご確認ください）。
（１－２）別紙の記載例
【別紙】
| 年月日 | 時間帯 | 時間外労働時間 | 時間外手当 |
| 平成〇年〇月○日 | ##:##~##:## | 〇時間〇分 | 〇円 |
| 平成〇年〇月○日 | ##:##~##:## | 〇時間〇分 | 〇円 |
| ～ | ～ | ～ | ～ |
| ～ | ～ | ～ | ～ |
| ～ | ～ | ～ | ～ |
| 合計 | – | 〇時間〇分 | 〇円 |
（２）最初から遅延損害金を加算して請求する場合
〇〇株式会社
代表取締役 〇〇〇〇 殿
未払い残業代（時間外手当）請求書
私は、平成〇年〇月〇日に入社して以降、貴社の〇〇課にて勤務してまいりましたが、平成〇年〇月より同年〇月までの期間において、別紙記載のとおりの時間外労働をいたしました。
しかし貴社は、私の度重なる請求にもかかわらず別紙記載の時間外労働に該当する時間外手当（割増賃金）を未だ支払っておりません。
よって私は、貴社に対し、〇〇年〇月より同年〇月までの時間外労働に対する割増賃金の合計額金〇万円および、これに対する○月〇日から支払い済みに至るまで金〇円の遅延損害金を直ちに支払うよう請求いたします。
平成〇年〇月〇日
〇〇県〇〇市〇〇町〇‐〇
〇〇 〇〇 ㊞
電話番号：090-****-****
（３）支払われない場合は付加金も合わせて請求する旨を付記する場合
〇〇株式会社
代表取締役 〇〇〇〇 殿
未払い残業代（時間外手当）請求書
私は、平成〇年〇月〇日に入社して以降、貴社の〇〇課にて勤務してまいりましたが、平成〇年〇月より同年〇月までの期間において、別紙記載のとおりの時間外労働をいたしました。
しかしながら貴社は、私の度重なる請求にもかかわらず別紙記載の時間外労働に該当する時間外手当（割増賃金）を未だ支払っておりません。
よって私は、貴社に対し、〇〇年〇月より同年〇月までの時間外労働に対する割増賃金の合計額金〇万円を、本書面到達後２週間以内に支払うよう請求いたします。
なお、本書面到達後２週間以内にお支払いいただけない場合は、年６分による遅延損害金および付加金も合わせて請求する場合もありますので念のため申し添えます。
平成〇年〇月〇日
〇〇県〇〇市〇〇町〇‐〇
〇〇 〇〇 ㊞
電話番号：090-****-****
※付加金についてはこちらのページを参考にしてください。
▶ 付加金って何？
なお、未払いとなっている残業代（時間外手当の割増賃金）の具体的な請求方法については『時間外手当（割増賃金・残業代）の請求方法』のページをご覧ください。