このページでは、暴行や脅迫を用いて退職を妨害されている場合（会社を辞めたいのに辞めさせてもらえない場合）に、労働基準監督署に対して違法行為の是正申告を行う場合の申告書の記載例（ひな形・文例）を公開しています。
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暴行や脅迫によって退職を妨害されている場合の労働基準監督署への違法行為の是正申告書の記載例
〇〇労働基準監督署長 殿
労働基準法違反に関する申告書
平成〇年〇月〇日
申告者
〒 〇〇〇-〇〇〇〇
住所 神奈川県横浜市保土ヶ谷区〇〇町〇番〇号
氏名 八女羅蓮太郎
電話番号 090-****-****
違反者
〒 〇〇〇-〇〇〇〇
所在地 東京都渋谷区〇〇町〇番〇号
名称 株式会社パンチ・アンド・キック コミュニケーションズ
代表者 矢紀伊礼留造
電話番号 03-****-****
労働基準法104条1項に基づき、下記のとおり労働基準法に違反する事実を申告いたします。
記
１ 当事者
違反者は一般企業向け携帯電話の販売代理業務を営む従業員８８名の株式会社であり、渋谷区の本社事務所で全ての業務を執り行っている。
申告者は、平成〇年〇月に営業職として入社し、主に外まわりの飛び込み営業を主な業務として勤務している一般社員である。
２ 労働基準法に違反する事実
申告者は平成○年○月○日、一身上の都合により違反者を退職することにし、直属の上司である○○（課長）に同日付の退職届（退職日は２週間後の○月○日）を提出した。
しかし違反者は同月○日、退職届を受理した○○やその他の幹部数名をもって申告者を会議室に呼び出し、「お前辞めたらどうなるかわかってるんだろうな」「ロクな営業成績も残さないで辞められると思うなよ」などと暴言を与えたうえで退職届を差し戻し、退職を撤回するよう強要した。
申立人が○日後の◇月◇日に改めて退職の意思を明確にするため退職届を内容証明郵便で違反者に郵送したところ、再度幹部数人から会議室に呼び出され、顔や腹部を殴られるなどして退職を撤回するよう脅迫され、退職を妨害された。
３ 是正措置の申立
違反者の行為は、労働基準法５条に違反する。よって、速やかに調査を行うとともに是正措置をとられるよう求める。
４ 添付資料
・内容証明郵便で送付した退職届の写し １通
・◇月◇日に会議室で暴行・脅迫を受けた際の音声記録 CDRAM１枚
以上
※「当事者」の欄
当事者の欄は、会社やご自身の会社の業務に合わせて適宜書き直してください。
なお、匿名で申告したい場合は申告者の欄は空欄のまま提出しても構いません。
※「是正措置の申立」の欄
是正措置の申立の欄には、会社の行為が労働基準法の何条（何項）に違反するのかを記載します。
この事例では、暴行や脅迫を用いて退職を妨害するという行為が、労働基準法の第５条に違反するという文章になっています。
【労働基準法第５条】
使用者は、暴行、脅迫、監禁その他精神又は身体の自由を不当に拘束する手段によって、労働者の意思に反して労働を強制してはならない。
なお、労働基準監督署に対する違法行為の是正申告は会社が労働基準法の”何条”に違反しているかが前提となりますので、どの条文に違反するか分からない場合は労働基準監督署に相談に行って聞いてみるか、事前に弁護士などの法律専門家に相談する方が良いかもしれません。
※「添付書類」の欄
添付書類の欄には、労働基準法違反の事実を証明するようなものを記載します。
添付する書類が特にない場合は記載しなくても構いませんが、記載した書面については必ずこの申告書と合わせて提出（添付）しなければなりませんので注意してください。
なお、上記の文例では、退職の意思表示をしたということを証明するために内容証明郵便で郵送した退職届のコピー（写し）を、また、暴行や脅迫によって退職を妨害する行為があったということを証明するために、◇月◇日に会議室に呼び出されて暴行や脅迫を受けた際に会話を録音していたという前提でその音声記録を記録したCDRAMを添付するという形にしています。
なお、添付書類として提出する文書の「原本」は裁判になった際に使用する可能性がありますので、労働基準監督署に対しては原本ではなく「写し（コピー機で複写したもの）」を提出するようにした方が良いでしょう。
※違法申告したことを会社に知られたくない場合
労働基準監督署への違法行為の是正申告は、労働基準監督署には氏名を明らかにしつつも会社には匿名にして申告することも可能です。
監督署と会社双方に対して自分の名前を知られたくない場合には「１」の「当事者」の「申告者」の欄を空欄にして提出すればよいですが、監督署には名前を告知しても構わない場合には、「１．当事者」の「申告者」の欄に名前を記入したうえで申告書の末尾に「５．備考」という項目を追加して
「本件申告をしたことが違反者に知れると勤務先で不当な扱いを受ける恐れがあるため、違反者に対しては申告者の氏名を公表しないよう求める。」
という文章を挿入してください。
是正申告したことを会社に知られても構わない場合は、上記の記載例のように備考の欄を削除しても構いません。
なお、この免許（資格）取得費用の返還に関する労働基準監督署への違法行為の是正申告手続きの詳細については『会社を辞めたいのに辞めさせてくれないときの対処法』のページでご確認ください。