このページでは、仕事上のミスで発生した弁償費用を給料から天引きされている場合に、労働基準監督署に対して違法行為の是正申告を行う場合の申告書の記載例（ひな形・文例・書式）を公開しています。
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仕事上のミスで発生した弁償費用を給料から天引きされている場合の労働基準監督署への違法行為の是正申告書の記載例
〇〇労働基準監督署長 殿
労働基準法違反に関する申告書
平成〇年〇月〇日
申告者
〒 〇〇〇-〇〇〇〇
住所 東京都八王子市〇〇町〇番〇号
氏名 壺和理之輔
電話番号 090-****-****
違反者
〒 〇〇〇-〇〇〇〇
所在地 東京都江戸川区〇〇町〇番〇号
名称 株式会社テンビキソリューション
代表者 佐志飛久蔵
電話番号 03-****-****
労働基準法104条1項に基づき、下記のとおり労働基準法に違反する事実の申告を行います。
記
１ 当事者
違反者は、美術品や文化財の補修・復元作業を主な業務としている従業員２８名の株式会社であり、大田区の本社作業場においてすべての業務を執り行っている。
申告者は、平成〇年〇月に補修・復元作業担当社員として入社し、美術館や骨とう品収集家等から委託される壺や花瓶、陶磁器などの補修・復元作業を主な業務として勤務している。
２ 労働基準法に違反する事実
申告者は、平成○年○月○日、個人収集家から委託された江戸後期制作の壺（時価80万円）の修復作業中、申告者のミスによって壺に損傷を与えたことにより依頼人に対して金60万円の損害を与えた。これに対し違反者は当該壺の弁償費用として金６０万円を支払う旨の示談交渉を行い、違反者は金60万円を依頼人に支払った。
この弁償費用に関し違反者は、「壺を落としたのはお前の不注意が原因だから弁償費用の半分はお前が負担しろ」と申告者に弁償費用の一部肩代わりを求めるとともに、給与から毎月１０万円を３か月に渡って控除することを一方的に通告し、同年○月支払い分から３か月間本来支払われるべき給与から１０万円を差し引いた金額しか支払わなかった。
３ 是正措置の申立
違反者の行為は、労働基準法第17条および同法第24条1項に違反する。よって、速やかに調査を行うとともに是正措置をとられるよう求める。
４ 添付資料
給与明細書の写し（3か月分） ３通
５ 備考
本件申告をしたことが違反者に知れると勤務先で不当な扱いを受ける恐れがあるため、違反者に対しては申告者の氏名を公表しないよう求める。
以上
※「当事者」の欄
当事者の欄は、会社やご自身の会社の業務に合わせて適宜書き直してください。
なお、匿名で申告したい場合は申告者の欄は空欄のまま提出しても構いません。
※「是正措置の申立」の欄
是正措置の申立の欄には、会社の行為が労働基準法の何条（何項）に違反するのかを記載します。
この事例では、給料から弁償費用を”天引きすること”が問題となっていますので、会社側が労働者に対して持っている債権（この場合はミスによって発生した弁償費用）と給料との相殺を禁じる労働基準法の第17条と、給料はその「全額」を「直接」その労働者に支払わなければならないと規定した労働基準法の第24条1項に違反するものとして記載しています。
なお、労働基準監督署に対する違法行為の是正申告は、会社が労働基準法という法律の条文に違反していることが前提となりますので、どの条文に違反するか分からない場合は、いったん弁護士などの法律専門家に相談した方がいいかもしれません。
※「添付書類」の欄
添付書類の欄には、労働基準法違反の事実を証明するような書類があればその書類を記載します。
もちろん、この欄に記載した書面についてはこの申告書と合わせて提出（添付）する必要があります。
上記の文例では、割った壺の弁償費用を給料から天引きされていることを証明するために給与明細書の写しを添付することにしてみました。
なお、添付書類として提出する文書の「原本」は裁判になった際に使用する可能性がありますので、労働基準監督署に対しては原本ではなく「写し（コピー機で複写したもの）」を提出するようにした方が良いでしょう。
※「備考」の欄
労働基準監督署への違法行為の是正申告は、労働基準監督署には氏名を明らかにしつつ会社には匿名にして申告することも可能です。
是正申告したことを会社に知られても構わない場合は備考の欄は削除しても構いません。
なお、このページに掲載した申告書の詳しい説明については『仕事上のミスで壊した物の弁償費用を給料から天引きされた場合』のページでご確認ください。