このページでは、仮眠や待機時間について時間外労働の割増賃金（残業代）が支払われていない場合に、労働基準監督署に対して違法行為の是正申告を行う場合の申告書の記載例（ひな形・文例・書式）を公開しています。
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仮眠時間について時間外労働の割増賃金（残業代）が支払われない場合における労働基準監督署への違法行為の是正申告書の記載例
〇〇労働基準監督署長 殿
労働基準法違反に関する申告書
平成〇年〇月〇日
申告者
〒 〇〇〇-〇〇〇〇
住所 埼玉県川越市〇〇町〇番〇号
氏名 千代都値留太郎
電話番号 090-****-****
違反者
〒 〇〇〇-〇〇〇〇
所在地 東京都葛飾区〇〇町〇番〇号
名称 株式会社拘束ビルメンテナンス警備保障
代表者 根加瀬奈伊蔵
電話番号 03-****-****
労働基準法104条1項に基づき、下記のとおり労働基準法に違反する事実の申告を行います。
記
１ 当事者
違反者は、オフィスビルのボイラーその他ビル設備の整備・点検および巡回監視警備を主な業務としている従業員208名の株式会社であり、都内数十か所のオフィスビルにおいて管理・警備等の業務の委託を受けている。
申告者は、平成〇年〇月にビル電気設備および警備担当社員として入社し、新宿区内の複数のオフィスビルの設備点検や警備業務を担当とする一般社員として勤務している。
２ 労働基準法に違反する事実
違反者は、オフィスビルの２４時間警備業務を命じる際に仮眠時間として８時間与えているが、その仮眠時間はビルからの外出や飲酒、TV等の視聴が禁止されており、仮眠室において緊急の電話への応対や警報等異常が発生した場合の緊急対応が義務付けられている。
しかし違反者は、「仮眠時間において緊急の対応が必要となるのは極めてまれであり、ほとんどの時間は仮眠室で休むことができるのであるから、これに賃金を支払う義務はない」と主張してこの仮眠時間に当たる勤務時間につき時間外労働の割増賃金を支払おうとしない。
３ 是正措置の申立
違反者の行為は、労働基準法第37条1項に違反する。よって、速やかに調査を行うとともに是正措置をとられるよう求める。
４ 添付資料
仮眠時間中の外出や飲酒を禁じる旨記載された警備マニュアルの写し １通
タイムカードの写し １２通（※過去12か月分）
給与明細書の写し １通
５ 備考
本件申告をしたことが違反者に知れると勤務先で不当な扱いを受ける恐れがあるため、違反者に対しては申告者の氏名を公表しないよう求める。
以上
※なお、「待機」の時間に時間外手当が支払われない場合も上記の記載例と同じように記載すればよいと思いますので、待機時間の賃金不払いの場合には上記の記載例の「仮眠」の部分を「待機」に書き換えて適宜申告書を作成してください。
※「当事者」の欄
当事者の欄は、会社やご自身の会社の業務に合わせて適宜書き直してください。
なお、匿名で申告したい場合は申告者の欄は空欄のまま提出しても構いません。
※「是正措置の申立」の欄
是正措置の申立の欄には、会社の行為が労働基準法の何条（何項）に違反するのかを記載します。
この事例では、本来労働時間として賃金が支払われなければならない仮眠時間に時間外労働の割増賃金が支払われていないことになるので、労働時間を延長した場合には時間外の割増賃金を支払わなければならないと規定した労働基準法の第37条1項に違反するものとして記載しています。
なお、労働基準監督署に対する違法行為の是正申告は、会社が労働基準法という法律の条文に違反していることが前提となりますので、どの条文に違反するか分からない場合は、いったん弁護士などの法律専門家に相談した方がいいかもしれません。
※「添付書類」の欄
添付書類の欄には、労働基準法違反の事実を証明するような書類があればその書類を記載します。
この欄に記載した書面については必ずこの申告書と合わせて提出（添付）する必要がありますので注意してください。
上記の記載例では、”仮眠時間中の外出や飲酒が禁じられていること”を証明することによって”その仮眠時間は使用者の指揮命令下にあった（よって仮眠時間は労働時間にあたる）”ということを証明するために「警備マニュアル」を、また24時間勤務に出勤していることを証明するために「タイムカードの写し」を過去12か月分、”仮眠時間の時間外手当が支払われていないこと”を証明するために「給与明細書の写し」を添付することにしてみました。
なお、添付書類として提出する文書の「原本」は裁判になった際に使用する可能性がありますので、労働基準監督署に対しては原本ではなく「写し（コピー機で複写したもの）」を提出するようにした方が良いでしょう。
※「備考」の欄
労働基準監督署への違法行為の是正申告は、労働基準監督署には氏名を明らかにしつつ会社には匿名にして申告することも可能です。
是正申告したことを会社に知られても構わない場合は備考の欄は削除しても構いません
ちなみに、このページに掲載した「作業の準備や掃除、着替えや準備体操の時間は労働時間となるか？」という問題の詳しい説明については『仮眠や待機の時間には実労働時間として賃金が支払われるか？』のページでご確認ください。